Vrtoglavica pri starejših

Saba Battelino

Vrtoglavica pri starejših

POVZETEK

Znano je, da je v starostni skupini oseb nad 60 let 29,3 % prizadetih zaradi vrtoglavice ali nestabilnosti, ki je tako močna, da poiščejo zdravniško pomoč in začnejo jemati zdravila. Stanje se stopnjuje do motenj dnevnih dejavnosti. Dvajset odstotkov bolnikov navaja, da se težave z vrtoglavico in nestabilnostjo pojavijo več kot enkrat mesečno, ki pri tretjini od njih trajajo več kot minuto. Najpogostnejši vzrok njihovega nastanka je posturalna sprememba ali premik glave ali vratu. Pogostnost ponavljajočih se vrtoglavic ali nestabilnosti ali obojega se občutno povečuje z bolnikovim staranjem. Ravnotežni sistem sestavljajo notranje uho, vid, taktilni in proprioreceptivni sistem, mali možgani, centralne vestibularne poti ter dva refleksa – vestibulospinalni in vestibulookularni. Otorinolaringologi in družinski zdravniki ugotovijo med obravnavo vrtoglavih bolnikov pri 40 do 50 % motnjo v ravnotežnostnem sistemu. Sprva je treba ugotoviti možne razloge za težave z ravnotežjem in pozdraviti ter izboljšati pripadajoče sisteme, kjer je le mogoče. Sledi čimprejšnje zdravljenje, predvsem vestibularna rehabilitacija, saj je treba preprečiti razvoj kroničnih težav z ravnotežjem in psihosocialno osamitev bolnikov, ki nastopi zaradi bojazni pred morebitnimi padci.

Ključne besede: starejši, vrtoglavica, vzroki, zdravljenje

SUMMARY

Dizziness is described as a commonly experienced condition in the community, especially in group of elder than 65 years. In the literature there are reports that in community-dwelling adults over age 60, there is a 29 % lifetime prevalence of dizziness of sufficient severity to see a physician, take medication, or interfere with daily activities. Twenty-percent of patients reporting dizziness complain of symptoms recurring more frequently than once per month and almost 30 % have symptoms lasting longer than 1 minute. In this sample, the most common provoking event is postural change or head or neck moving. Recurrent dizziness is significantly associated with increasing age. The balance is provided by function of vestibular organ of inner ear, hearing, vision, tactile and proprioceptive functions, cerebellum, central vestibular paths and two reflexes; vestibulospinal and vestibuloocular. In older adults, the symptom of dizziness can represent dysfunction in more than one body system and can be source of functional limitations. Disorders of the vestibular system reportedly are the source of 40–50 % of dizzy patients referred to otolaryngology and primary care practitioners. Management of dizziness in older patients should be realized in two steps; first to determine specific diagnoses of curable causes and to identify risk factors for development a chronic dizziness. In second stage vestibular and balance rehabilitation with interdisciplinary collaboration should start rapidly to avoid psycho-social complications, such as fear of falling.

Key words: elderly, etiology, therapy, vertigo

UVOD

Padci starejših bolnikov so velik zdravstveni problem. Približno tretjina bolnikov, starejših od 65 let, pade enkrat ali večkrat na leto. Najpogostnejša posledica pri starostnikih je mehanična poškodba (1, 2). Zaradi padcev je približno 10 % hudih poškodb, kot so zlom kosti, izpah ali resna poškodba glave. Posledice so hude bolečine, izguba zavesti, zmanjšana kakovost življenja in pogosto sprejem v zdravstveno ustanovo (3). Tudi sprejem oseb v dom za starejše osebe je v skoraj 40 % povezan s padcem in zlomom kolka (4). Vrtoglavica ali nestabilnost je opisana kot pogostna izkušnja vsega prebivalstva (5). Tuji pisci navajajo, da je v skupini starejših oseb od 60 let 29,3-odstotna življenjska prevalenca vrtoglavic ali nestabilnosti, ki je tako močna, da bolniki poiščejo zdravniško pomoč, začnejo jemati zdravila ali pa imajo motnje dnevnih dejavnosti (6). Dvajset odstotkov starejših bolnikov z vrtoglavico ali nestabilnostjo navaja, da imajo težave pogosteje kot enkrat mesečno, ki pri tretjini od njih trajajo več kot minuto. Najpogostnejši vzrok njihovega nastanka je posturalna sprememba ali premik glave ali vratu (7). Ponavljajoče se vrtoglavice in nestabilnosti so značilno pogostejše s staranjem (7).

RAVNOTEŽNI SISTEM

Ravnotežni sistem skrbi za stabilizacijo telesa v prostoru, med mirovanjem in gibanjem, brez bremen in z njimi, slike v možganih ter jasno gledanje brez premikanja slike kljub telesnemu gibanju (8).

Ravnotežni sistem sestavljajo:

  • 1.vestibularno čutilo,
  • 2.sluh,
  • 3.vid,
  • 4.taktilni sistem,
  • 5.proprioreceptivni sistem v mišicah in kitah vratnih mišic, tkivih ob hrbtenici in očesnih mišicah,
  • 6.mali možgani,
  • 7.centralne ravnotežne poti,
  • 8.vestibulospinalni in
  • 9.vestibulookularni refleks.

Ravnotežne težave lahko po mestu nastanka motnje v delovanju celotnega ravnotežnega sistema v grobem ločimo na:

  • centralne,
  • periferne in
  • psihogene (ki bi jih lahko v najširšem pomenu uvrstili tudi med centralne).

Izpad podatkov iz perifernega dela ravnotežnostnega sistema povzroči motnjo na centralni vestibularni poti – torej so vse vrtoglavice na določen način centralne, kar je treba upoštevati pri zdravljenju.

OBRAVNAVA TEŽAV Z RAVNOTEŽJEM IN NJIHOVO ZDRAVLJENJE

Pri starejših so vrtoglavica in težave z ravnotežjem posamezno ali skupaj pogosto posledica slabšega delovanja več kot enega sestava ravnotežnostnega sistema, ki sicer skupaj zagotavljajo ravnotežje (9). V ravnotežnostnem delu notranjega ušesa pogosto odkrijejo starostne degeneracije otokonijev, degeneracijo njegovih lasastih celic pa tudi centralnih vestibularnih povezav in vestibularnih jeder (10). Kot je znano, lahko težave z ravnotežjem povzročajo bolezni in poškodbe praktično v vseh organskih sistemih. Otorinolaringologi in družinski zdravniki pri 40 do 50 % vrtoglavih bolnikov ugotovijo moteno delovanje ravnotežnostnega sistema, ki povzroča telesne in socialne omejitve (9). Znano je, da so padci pri starejših najnevarnejša posledica težav z ravnotežjem (5). Tabela 1 navaja težave, bolezni in predispozicijske dejavnike, ki so lahko povezani z nevarnostjo padcev pri starejših bolnikih (11, 12).

Obravnava starejših bolnikov z vrtoglavico ali ravnotežnimi težavami ali obema stanjema je razdeljena na dva dela. Najprej je treba ugotoviti enega ali več možnih vzrokov za težave z ravnotežjem in jih nato čim bolje odpraviti (tabela 1). V obravnavo sodijo: obširna, natančna anamneza in dolgoletno poznavanje bolnika, klinični pregled, laboratorijske preiskave in napotitev k ustreznim specialistom (11, 12). Sledi iskanje najprimernejšega načina zdravljenja nedelujočega dela ravnotežnostnega sistema, kot so napotitev na operacije velikih sklepov, uvedba ustreznega nevrološkega zdravljenja, usmerjena fizikalna terapija pri artritisu spodnjih okončin in podobno ter predvsem vestibularna rehabilitacija. Njen cilj je predvsem preprečiti nastanek kroničnih težav z ravnotežjem. V veliko pomoč je predstavitev in izpolnitev vprašalnikov, s katerimi pridobimo natančne podatke o bolnikovih težavah z ravnotežjem. Uporabljamo naslednje vprašalnike: lestvica onesposobljenosti zaradi omotice (Dizziness Handicap Inventory Scale – DHIS) in lestvica aktivnosti za testiranje motenj ravnotežja (Activities-Specific Balance Confidence – ABC) (11).

V drugem delu bolnikove obravnave sledi najprej simptomatično zdravljenje vrtoglavice v akutni fazi, ki ga sestavljajo kratkotrajno mirovanje v postelji, nadomeščanje z bruhanjem izgubljene tekočine in elektrolitov ter dajanje zdravil, ki pa samo zmanjšujejo simptome, predvsem slabost in bruhanje. Mednje sodijo antiholinergiki, antiemetiki, benzodiazepini. Zdravila uporabljamo čim krajši čas (na primer 1 dan), ker zavirajo vestibularno nadomeščanje (13). Sočasno lahko vplivamo na osrednje vestibularne poti z dvema zdraviloma betahistinom in piracetamom. Betahistin je delni agonist postsinaptičnih receptorjev H1 in H2 ter antagonist receptorjev H3 in vpliva predvsem na osrednje vestibularne poti. V notranjem ušesu izboljšuje mikrocirkulacijo in zavira ciliarne celice, centralno pa pospešuje sintezo in izločanje histamina, kar pripomore k hitrejšemu vestibularnemu nadomeščanju (14, 15). Drugo zdravilo piracetam pa z večanjem kakovosti (fluidnosti) membran mitohondrijev v okvarjenih živčnih celicah izboljšuje preskrbo celic z energijo in tako tudi njihovo delovanje. Izboljšuje tudi mentalne funkcije (učenje, spomin, pozornost in zavest), ne da bi spodbujal osrednji živčni sistem. S piracetamom zdravimo kognitivne okvare pri demencah in poškodbah ter disleksijo. Priporočajo ga tudi za periferno in centralno vrtoglavico, ker izboljšuje vestibularno nadomeščanje. Na nevrone učinkuje nevroprotektivno, izboljša nevroplastičnost in nevrotransmisijo. Na mikrocirkulacijo vpliva vazodilatacijsko prek sinteze prostaciklinov, preprečuje strjevanje krvi in izboljša prožnost eritrocitov. Kontraindiciran je pri možganski krvavitvi (16). Piracetam je pomemben za rehabilitacijo bolnikov, ki so imeli ali še imajo težave z ravnotežjem. Uporabljajo ga celo samo preventivno poleg tako imenovanih vestibularnih vaj ali vaj za povrnitev ravnotežja. Pri teh bolnikih postopoma vključujemo posamezne sestave celotnega ravnotežnega organa ter stimuliramo in usklajujemo njihovo delovanje. Zelo pomembno je čim bolj zgodnje, redno in lahko celo doživljenjsko izvajanje vestibularnih vaj za povrnitev ravnotežja, ki poteka pod vodstvom in nadzorom usposobljene osebe. Ključno je za ohranjanje in povrnitev ravnotežja, ki bo bolnikom znova omogočalo želeno telesno in socialno udejstvovanje (10, 17, 18).

SPOROČILO ZA DOMOV

Skoraj tretjina starejših oseb od 65 let ima občasne ali ponavljajoče se težave z ravnotežjem, vendar jih ne smemo jemati kot dokončno in nepopravljivo dejstvo. Če odmislimo tovrstne bolnikove težave, vidimo, da prav zmanjševanje telesne dejavnosti in socialnega udejstvovanja prepogosto povzroča padce, ki pogosto vplivajo na dokončno nesamostojnost starostnikov z vrtoglavico ali nestabilnostjo ali obema. Njihova obravnava je razdeljena na dva dela. Najprej je treba ugotoviti možni razlog težav, predvsem z multidisciplinarno obravnavo in ga čim bolj zmanjšati ali celo odpraviti. Sledi zdravljenje, kjer skušamo vzpostaviti čim boljše delovanje osrednjih ravnotežnostnih poti z zdravili, predvsem z betahistinom. V drugi del zdravljenja sodi tudi priučitev in spodbujanje k čimprejšnjemu, rednemu, dolgotrajnemu ali celo trajnemu izvajanju vaj za povrnitev ravnotežja.

LITERATURA

  • 1.Shumway-Cook A, Baldwin M, Polissar NL, Gruber W. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults. Phys Ther, avg 1997; 77(8): 812-9.
  • 2.Sterling DA, O'Connor JA, Bonadies J. Geriatric falls: injury severity is high and disproportionate to mechanism. J Trauma, jan 2001; 50(1): 116-9.
  • 3.Gill TM, Williams CS, Tinetti ME. Environmental hazards and the risk of nonsyncopal falls in the homes of community-living older persons. Med Care, dec 2000; 38(12): 1174-83.
  • 4.Schwab CW, Kauder DR. Trauma in the geriatric patient. Arch Surg jun 1992; 127(6): 701-6.
  • 5.Pothula VB, Chew F, Lesser TH, Sharma AK. Falls and vestibular impairment. Clin Otolaryngol Allied Sci, apr 2004; 29(2): 179-82.
  • 6.Sloane PD, Baloh RW. Persistent dizziness in geriatric patients. J Am Geriatr Soc, nov 1989; 37(11): 1031-8.
  • 7.Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Ageing, mar 1994; 23(2): 117-20.
  • 8.Kelly J.M. The sense of balance. V Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, ur. Principles of neural science. 3rd ed. Norwalk: Appleton&Lange, 1991: 501-511.
  • 9.Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, Dallara J. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, maj 2001; 134(9 Pt 2): 823-32.
  • 10.Marioni G, Fermo S, Lionello M, Fasanaro E, Giacomelli L, Zanon S in sod. Vestibular rehabilitation in elderly patients with central vestibular dysfunction: a prospective, randomized pilot study. Age (Dordr), 22. nov 2012. [v tisku]
  • 11.Marchetti GF, Whitney SL. Older adults and balance dysfunction. Neurol Clin, avg 2005; 23(3): 785-805.
  • 12.Arnold CM, Gyurcsik NC. Risk factors for falls in older adults with lower extremity arthritis: a conceptual framework of current knowledge and future directions. Physiother Can, 2012 Summer; 64(3): 302-14.
  • 13.Soklič-Košak T. Vestibularni organ – anatomija, fiziologija, najpogostejše bolezni in zdravljenje. V: Battelino S, ur. Avdiometrija, vestibulometrija in avdiološka elektroakustika v vsakdanji praksi: učbenik za tečajnike avdiometrije in vestibulometrije, avdiološke elektroakustike, defektologe, študente splošne in dentalne medicine, specializante otorinolaringologije in nevrologije ter specializante medicine dela, prometa in športa. 1. izd. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo Medicinske fakultete: Univerzitetni klinični center, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Avdiovestibulološki center, 2013: 139-164.
  • 14.Lacour M. Restoraion of vestibular function: basic aspects and practical advances for rehabilitation. Curr Med Res Opin, 2006; 22(9): 1651-59.
  • 15.Lacour M, Sterkers O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo: elucidation of mechanisms of action. CNS Drugs, 2001; 15(11): 853-70.
  • 16.Oosterveld WJ. The effectiveness of piracetam in vertigo. Pharmacopsychiatry, mar 1999; 32 Suppl 1: 54-60.
  • 17.Salles N, Kressig RW, Michel JP. Management of chronic dizziness in elderly people. Z Gerontol Geriatr, feb 2003; 36(1): 10-5.
  • 18.Bayat A, Pourbakht A, Saki N, Zainun Z, Nikakhlagh S, Mirmomeni G. Vestibular rehabilitation outcomes in the elderly with chronic vestibular dysfunction. Iran Red Crescent Med J, nov 2012; 14(11): 705-8.

Izpolnite obrazec za nakup literature

Vas zanima nakup literature o glavobolu in možganski kapi? Preverite zbirko knjig, ki vam jih ponujamo.

Preberi več

Vstop v elektronsko knjižnico

Vam informacije, ki so na voljo na portalu www.glavobol.com niso dovolj? V elektronski knjižnici lahko preberete več.

Preberi več

Odgovori na pogosta vprašanja

Preberite odgovore na nekatera vprašanja, ki smo jih prejeli.

Preberi več