POVZETEK

Spinalna subarahnoidna krvavitev (sSAK) je redka oblika subarahnoidne krvavitve z akutnim, a velikokrat nespecifičnim začetkom. Njena etiologija je najpogosteje večplastna in povezana z nekaterimi dobro znanimi dejavniki tveganja, kot so motnje koagulacije, arteriovenske malformacije, anevrizme in poškodba. Izjemno redko se pojavi spontano. Tipična klinična slika obsega kombinacijo nenadne bolečine vzdolž hrbtenice v povezavi s hudim glavobolom in znaki meningealnega draženja. Diagnostika je postopna in zajema računalniškotomografsko (CT) preiskavo glave ter lumbalno punkcijo, izbirna metoda za potrditev pa je magnetnoresonančna preslikava (MRI) hrbtenice. Za opredelitev etiologije spinalne subarahnoidne krvavitve je največkrat potrebna še klasična angiografija. Potrebno je odpraviti bolečino in preprečevati žilni spazem, specifično zdravljenje pa je usmerjeno predvsem v preprečevanje ponovitve spinalne subarahnoidne krvavitve. V redkih primerih spinalnega subarahnoidnega hematoma in ob klinični sliki mielopatije je potreben kirurški poseg.
V Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana smo od leta 2009 do 2013 zdravili 6 bolnikov s spinalno subarahnoidno krvavitvijo. Klinična slika naših bolnikov je podobna opisom iz literature. Hrbtni bolečini je bil pri 4 bolnikih pridružen nenaden hud glavobol in vsi so imeli pozitivne meningealne znake. Diagnostični postopek pri vseh šestih je obsegal računalniško tomografijo glave in lumbalno punkcijo, ki je pokazala ksantokromen likvor. Diagnozo spinalne subarahnoidne krvavitve smo postavili na podlagi magnetnoresonančne slike hrbtenice. V nasprotju z literaturo je pri naših bolnikih ostala spinalna subarahnoidna krvavitev etiološko nepojasnjena kar pri dveh od šestih (33 %). Pri treh bolnikih smo kot njen najverjetnejši vzrok navedli sekvester medvretenčne ploščice, pri enem pa lumbalno punkcijo. Vse smo zdravili konservativno brez specifičnega etiološkega zdravljenja. Izid je bil pri vseh bolnikih ugoden.

Ključne besede: bolečina v hrbtenici, glavobol, meningealni znaki, spinalna subarahnoidna krvavitev, spinalni subarahnoidni hematom

SUMMARY

Spinal subarachnoid haemorrhage (sSAH) is a rare form of subarachnoid haemorrhage with acute but often non-specific appearance. Etiology of sSAH is often multifactorial and related to some well-known risk factors, such as coagulation disorders, arteriovenous malformations, aneurysms, and trauma. Spontaneous occurrence is extremely rare. The typical clinical picture comprises a combination of sudden pain along the spine in conjunction with a splitting headache and signs of meningeal irritation. Diagnosis is gradual and includes a CT of the head and lumbar puncture. MR of the spine is the method of choice to confirm sSAH. In order to identify the etiology of sSAH classical angiography is needed in many cases. The therapy involves treating pain and preventing vascular spasm, specific treatment is mainly aimed at preventing reoccurrence of sSAH. In rare cases spinal subarachnoid hematoma with clinical signs of myelopathy requires surgical therapy.
From 2009 to 2013 six patients with sSAH were treated at University Medical Centre Ljubljana. Clinical presentation of our patients was similar to that described in the literature. Back pain joined by sudden severe headache occurred in 2/3 of the patients. All patients had positive meningeal signs. In all cases diagnostic procedure consisted of CT of the head and lumbar puncture. All patients had xantochromia of the cerebrospinal fluid. Diagnosis of sSAH was based on MR of the spine. In contrast to the literature sSAH etiology remained unexplained in two out of six (33 %) patients. In three of our patients a likely cause of sSAH was a sequester of the intervertebral discs and in one a lumbar puncture. All were treated conservatively without specific etiological treatment. In all our patients the outcome was favourable.

Key words: back pain, headache, meningism, spinal subarachnoid haematoma, spinal subarachnoid haemorrhage

UVOD

Spinalna oblika (sSAK) je redka subarahnoidna krvavitev z akutnim, a večinoma nespecifičnim začetkom. Nenadni bolečini v območju hrbtenice navadno šele po časovnem zamiku sledijo glavobol in meningealni znaki. Kadar se v subarahnoidnem prostoru oblikuje strdek, govorimo o spinalnem subarahnoidnem hematomu, ki lahko stisne in poškoduje hrbtenjačo in živčne korenine kavde ekvine (1). Spinalna subarahnoidna krvavitev je pogosto tudi kirurško urgentno stanje. Večinoma je povezana z nekaterimi dobro znanimi dejavniki tveganja, kot so pridobljene ali prirojene motnje koagulacije, arteriovenske malformacije, anevrizma spinalne arterije, lumbalna punkcija in poškodba. Izjemno redko se pojavi spontano (1–4). V članku predstavljamo pregled literature in naše izkušnje z bolniki, ki so jo utrpeli.

POGOSTNOST

Spinalna oblika se pojavi pri manj kot 1 % vseh primerov subarahnoidne krvavitve (5, 6). Zelo redko nastane spinalni subarahnoidni hematom. V dostopni literaturi smo zasledili več opisov posameznih primerov in dva pregleda bolnikov, kjer prvi obravnava 69 primerov te bolezni (1), drugi pa 613 (7). Spinalna subarahnoidna krvavitev prizadene večinoma starejše od 40 let, čeprav so že opisani tudi pediatrični primeri (1). Spinalni subarahnoidni hematom se pogosteje razvije pri moških (7).

ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA

Pri nastanku spinalne subarahnoidne krvavitve največkrat sodeluje več dejavnikov. Izjemno redko jo samostojno povzročita spinalna anestezija ali lumbalna punkcija; z večjo verjetnostjo se razvije pri pridruženi koagulopatiji ali zaradi jemanja antikoagulantnih zdravil. Najpogostnejši možni vzroki so žilne nepravilnosti, spinalni tumorji, poškodbe hrbtenice, koagulopatije (farmakološko inducirane ali pri sistemskih boleznih), lumbalna punkcija (za diagnostične ali anesteziološke namene) (tabela 1) (1, 5, 6, 8, 9). Zelo redko jo povzročijo izolirane anevrizme spinalnih arterij (10), ki so v nasprotju z intrakranialnimi anevrizmami največkrat majhne in fuziformne. Izjemno redko ostane vzrok spinalne subarahnoidne krvavitve nepojasnjen in takrat govorimo o njeni spontani ali idiopatični obliki (8).

Spinalno subarahnoidno krvavitev s subarahnoidnim hematomom zasledimo redko, ker likvor pri svoji cirkulaciji kri razredči in odplavlja, zato se krvni strdek ne more tvoriti. Kadar je krvavitev obilnejša, zmanjša pretok likvorja, zato je njegov učinek oviran, to pa pospeši nastanek hematoma v subarahnoidnem prostoru (11). Tudi spondiloza, herniacija intervertebralnega diska, arahnoiditis in hipertrofija rumenega ligamenta lahko ovirajo pretok likvorja in tako pripomorejo k tvorbi hematoma (1).

Predlaganih je bilo že veliko možnih hipotez o patogenezi nastanka spinalne subarahnoidne krvavitve, vendar nobena ni bila dokončno potrjena. Če se sočasno pojavi spinalni subarahnoidni hematom, se vzrok te krvavitve najverjetneje razlikuje od drugih primerov. Nenadna sprememba intratorakalnega ali intraabdominalnega tlaka najverjetneje poškoduje spinalne arterije in vene brez venskih zaklopk, ki prehajajo subduralni in subarahnoidni prostor (12). Spinalna subarahnoidna krvavitev lahko povzroči sekundarno rupturo arahnoidne membrane in širjenje v subduralni prostor ter nastanek subduralnega hematoma. Možna je tudi obratna pot njenega nastanka. Če se primarna krvavitev v subduralnem prostoru razširi prek arahnoidne membrane, lahko povzroči spinalno subarahnoidno krvavitev. S preiskavami je večinoma zelo težko določiti, v katerem prostoru je izvor krvavitve (13).

KLINIČNA SLIKA

Simptomi in znaki spinalne subarahnoidne krvavitve se večinoma pojavijo nenadno. Večina bolnikov kot prvi simptom navede nenadno hudo bolečino v predelu hrbtenice, ki lahko zelo spominja na cervikobrahialgijo ali lumboishialgijo. S krajšim časovnim zamikom ali brez njega se pojavijo še hud glavobol (ima ga kar 70 % bolnikov), meningizem in zmedenost (22 %) (5, 11). Občasno se lahko pojavijo celo papiloedem, epileptični napadi in drugi znaki prodora krvi v intrakranialni subarahnoidni prostor. Spinalno subarahnoidno krvavitev le izjemoma spremlja nevrološki izpad (mielopatija z radikulopatijo ali brez nje) zaradi nastanka spinalnega subarahnoidnega hematoma. Klinično je težko razločevati epiduralno, subduralno in subarahnoidno spinalno krvavitev. Pri vseh treh oblikah se pojavi huda akutna bolečina v hrbtenici s senzorično-motoričnimi deficiti ali brez njih. Raznoliko klinično sliko spinalne subarahnoidne krvavitve opisuje tabela 2.

DIAGNOSTIKA IN DIFERENCIALNO DIAGNOSTIČNE MOŽNOSTI

Nevroradiološka diagnoza je zahtevna. Henson in Croft sta kombinacijo nenadne radikularne bolečine in bolečine v križu v povezavi z znaki meningealnega draženja opredelila kot patognomonično za spinalno subarahnoidno krvavitev (14). Swann s sodelavci ugotavlja, da so znaki spinalne kompresije odsotni pri večini teh krvavitev in da se meningitični simptomi, motnje zavesti in epileptični napadi lahko pojavijo že na začetku ali pozneje v poteku bolezni (3).

Pri značilni anamnezi bolečine vzdolž hrbtenice, prisotnem glavobolu in meningizmu je treba najprej opraviti računalniško tomografijo glave, ki značilno ne pokaže patologije. Če je njen izvid negativen, je bistvena izvedba lumbalne punkcije. Likvor je običajno enakomerno krvav in brez vnetnih sprememb le, če je krvavitev sveža, s časovno oddaljenostjo od nastanka spinalne subarahnoidne krvavitve pa se pojavlja vedno več dejavnikov aseptičnega vnetja. Zanesljiv znak krvavitve je pojav ksantokromije (rumeno obarvanje centrifugiranega likvorja zaradi bilirubinovega pigmenta) 12 ur po začetku spinalne subarahnoidne krvavitve, ki vztraja še nekaj dni po nastopu glavobola.

Izbirna diagnostična metoda za potrditev spinalne subarahnoidne krvavitve je magnetnoresonančna preslikava (MRI) hrbtenice, ki potrdi prisotnost krvi v spinalnem kanalu, prikaže obseg spinalne krvavitve ter določi odnos med krvavitvijo in hrbtenjačo (8, 15). Običajno lahko z blago kontrastno ojačitvijo prikaže manj kot sedem dni staro krvavitev kot izo- ali hiperintenzivno okvaro na sekvenci T1 in kot heterogeno hiperintenzivno okvaro s hipointenzivnimi predeli na sekvenci T2 (16). Magnetna resonanca je tudi primarna slikovna preiskava za ocenjevane kronološkega poteka krvavitve.

Pri bolnikih z nenadno bolečino v hrbtenici ali radikulopatijo spodnjih udov ali z obema, pri katerih slikovna diagnostika odkrije spinalno subarahnoidno krvavitev, je treba raziskati njen potencialni vir (17). Kadar je ta krvavitev obsežnejša, kri onemogoči natančnejši prikaz žilja in drugih struktur, zato večina avtorjev svetuje kontrolno magnetnoresonančno preiskavo čez 1 do 2 tedna. Za prikaz fokalnih žilnih okvar, kot so spinalne anevrizme in arteriovenska malformacija (AVM), je izbirna metoda za boljši prikaz selektivna spinalna angiografija (18).

Pri značilni anamnezi glavobola, meningizma, in ksantokromiji v likvorju je treba kljub negativnemu izvidu računalniškotomografske preiskave glave diferencialno diagnostično pomisliti na majhno intrakranialno subarahnoidno krvavitev, ker je ta preiskava ni mogla prikazati (na primer pri perimezencefalni SAK). Ker računalniškotomografska preslikava glave ne prikaže kar 3 % intrakranialnih subarahnoidnih krvavitev, diagnozo postavimo na podlagi analize likvorja, ki podobno kot pri spinalni obliki prikaže ksantokromijo. Tem bolnikom je treba odvzeti natančno anamnezo in po potrebi narediti magnetnoresonančno preiskavo hrbtenice. Spinalna epiduralna krvavitev ima podobno klinično sliko kot spinalna subarahnoidna krvavitev, vendar slednja redkeje povzroča motorične nevrološke izpade in zastoj seča ter se večkrat kaže s cerebralnimi znaki. Kljub sorazmerno dobri ločljivosti magnetnoresonančne slike hrbtenice na njej ne moremo ločiti spinalne subarahnoidne krvavitve od spinalne epiduralne in subduralne krvavitve. Postavitev diagnoze je teoretično možna le s kirurško eksploracijo.

ZDRAVLJENJE

Takojšnja identifikacija spinalne subarahnoidne krvavitve je zelo pomembna za urgentno zdravljenje in ohranitev bolnikovih funkcij. Njeno zdravljenje je lahko splošno ali specifično. Splošni ukrepi vključujejo zdravljenje bolečine ter preprečevanje žilnega spazma in se ne razlikujejo od ukrepov za intrakranialno subarahnoidno krvavitev. Specifično zdravljenje je usmerjeno predvsem v preprečevanje njene ponovitve.

Splošni ukrepi so podobni kot za intrakranialno subarahnoidno krvavitev. Za preprečevanje ponovne spinalne subarahnoidne krvavitve sta bistveni identifikacija njenega vzroka in izbira zdravljenja. Pri moteni koagulaciji je ključna normalizacija hemostaze. Spinalno anevrizmo je načeloma treba zdraviti kirurško, pred tem pa je nujna izključitev vnetne in nevnetne vaskulopatije. Mikotične anevrizme so nagnjene k spontani okluziji med zdravljenjem z antimikotiki (18). Arteriovensko malformacijo zdravimo kirurško ali endovaskularno. Če zdravljenje vzroka krvavitve (na primer lumbalna punkcija) ni mogoče ali ko ga odložimo (zaradi tumorja, arteriovenske malformacije), je potrebno strogo ležanje.

Zapoznela postavitev diagnoze je neugodna zlasti zaradi pojava spinalnega subarahnoidnega hematoma, saj lahko povzroči ireverzibilne nevrološke izpade. Odločilni kriterij za kirurško zdravljenje je bolnikovo nevrološko stanje (2). Za kirurško zdravljenje se odločimo le pri pojavu fokalnih nevroloških izpadov. Pomemben kriterij za odločitev o načinu zdravljenja je tudi lokalizacija hematoma. Komiyama s sodelavci je razvrstil spinalno subarahnoidno krvavitev na dorzalni in ventralni tip. Slednji se običajno kaže brez nevroloških izpadov in ima benigen potek, zato kirurška dekompresija ni potrebna. Dorzalni tip pa pogosto povzroči kompresijo hrbtenjače s posledično naglo progresivno nevrološko simptomatiko, ki potrebuje urgenten nevrokirurški poseg (8). Zdravljenje spinalnega subarahnoidnega hematoma temelji na kirurški odstranitvi hematoma s posledično razbremenitvijo tekalne vreče (11).

PROGNOZA

V literaturi ni dostopnih podatkov o prognozi spinalne subarahnoidne krvavitve. Domenicucci s sodelavci je pri pregledu serije primerov ugotovil 25,7-odstotno umrljivost po spinalnem subarahnoidnem hematomu. Izid zdravljenja, ki je bilo večinoma kirurško, je bil ugoden pri 93,5 % od 31 bolnikov, ki so imeli zadovoljiv nevrološki status ob sprejemu, in le pri 15,8 % od 19 bolnikov s hudimi nevrološkimi deficiti. Torej so bili rezultati zdravljenja odvisni od bolnikove začetne nevrološke prizadetosti, resnosti pridruženih bolezni, lege hematoma in morebitne povezave s subduralnim hematomom (1).

IZKUŠNJE S SPINALNO SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA

Na Nevrološki kliniki v UKC Ljubljana smo retrospektivno analizirali dokumentacijo 6 bolnikov, ki smo jih bolnišnično zdravili na naši kliniki zaradi spinalne subarahnoidne krvavitvie v obdobju 2009–2013. Zboleli so štirje moški in dve ženski, povprečna starost je bila 57,7 let.

Štirje bolniki (67 %) so zboleli z nenadnim hudim glavobolom v zatilju, ki se je stopnjeval; dva (33 %) sta tudi bruhala. Štirje bolniki (66 %) so v preteklosti navajali kronične bolečine v hrbtenici, pri petih (83 %) se je pojavila tudi akutna bolečina. Simptome sumljive za mielopatijo je imel le eden (17 %), njene znake pa dva od šestih bolnikov (33 %). V nevrološkem statusu smo pri vseh šestih ugotovili meningizem (100 %). Zmedenost oziroma kognitivne motnje smo ugotavljali pri dveh bolnicah (33 %) (tabela 3).

Diagnostične postopke pri naših bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo prikazuje tabela 4. Zaradi suma nanjo ob anamnezi glavobola in meningizma smo vsem opravili računalniško tomografijo (CT) glave. Večinoma ni pokazala krvavitve, razen pri enem bolniku (17 %) minimalno krvavitev ob zadajšnjem delu medule oblongate. Trem (50 %) smo opravili tudi računalniškotomografsko angiografijo (CTA) možganskih žil, ki pa pri nobenem ni prikazala intrakranialne anevrizme. Vsem bolnikom smo naredili lumbalno punkcijo, ki je pri vseh (100 %) razkrila krvav likvor in ksantokromijo ter tako potrdila subarahnoidno krvavitev. Zaradi odsotnosti radioloških znakov intrakranialne subarahnoidne krvavitve smo sumili, da gre za njeno spinalno obliko, zato smo vse bolnike preiskali z magnetno resonanco, ki je potrdila prisotnost spinalne subarahnoidne krvavitve. Pri treh bolnikih (50 %) smo njeno etiologijo opredelili s prikazanim sekvestrom medvretenčne ploščice v intraduralnem prostoru ob jasnih degenerativih spremembah na hrbtenici, pri enem pa je bil njen najverjetnejši vzrok lumbalna punkcija. Etiologija preostalih dveh bolnikov (33 %) je ostala neopredeljena, saj poglobljena dodatna diagnostika ni bila izvedena. Pri bolniku z dokazano pljučno sarkoidozo smo opravili tudi digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) intrakranialnega žilja, ki ni prikazala patoloških sprememb. En bolnik je imel pozitivna protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA). Vsi bolniki so bili zdravljeni konservativno, s strogim ležanjem (dva tedna) in prejemanjem analgetika, antihipertenziva in nimodipina. Ob postopni rehabilitaciji se je simptomatika pri vseh znatno izboljšala ali celo minila.

RAZPRAVA

Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo smo v obdobju 5 let zdravili 6 bolnikov s spinalno subarahnoidno krvavitvijo. UKC Ljubljana pokriva populacijo okrog 1 milijona prebivalcev, zato je prevalenca podobna kot v literaturi. Povprečna incidenca vseh subarahnoidnih krvavitev je približno 9/100.000 prebivalcev na leto (19), od tega jih je manj kot 1 % spinalnih, kar znaša 0,9/milijon prebivalcev na leto. Zbolevnost po spolu je v naši raziskavi enaka podatkom v obstoječi literaturi, to je 2 :1 v prid moškim. Povprečna starost je 57,7 let, kar ustreza svetovnemu razponu 55 do 70 let (7).

Klinična slika naših bolnikov je podobna opisom iz literature. Pri 2/3 bolnikov s hrbtno bolečino se je pridružil nenaden hud glavobol in vsi so imeli pozitivne meningealne znake. V literaturi je podobno največkrat opisovani simptom nenadna bolečina v hrbtenici na ravni krvavitve s senzorično-motorično paralizo ali brez nje in z motnjami delovanja sfinktrov. Redkeje pride do kroničnega poteka ali nastopa simptomatike s cerebralnimi simptomi, ki posnemajo tiste pri intrakranialni subarahnoidni krvavitvi, kar lahko zakrije pravo diagnozo (7).

V diagnostiki smo najprej opravili računalniško tomografijo glave, ki je pokazala manjšo krvavitev ob meduli oblongati le pri enem bolniku (pri katerem je mogoče prišlo do razširitve krvi iz spinalnega v intrakranialni prostor). Sledila je lumbalna punkcija, ki je pri vseh bolnikih s prisotnostjo ksantrokromije potrdila subarahnoidno krvavitev. Glede na klinično sliko, negativen izvid računalniške tomografije glave in ksantokromni likvor smo posumili na spinalno subarahnoidno krvavitev, ki jo je potrdila magnetnoresonančna preslikava hrbtenice. Obarvanje mening pri tej preiskavi hrbtenice z uporabo kontrastnega sredstva pri enem od bolnikov je najverjetneje posledica mikrotravme mening zaradi lumbalne punkcije.

V nasprotju z literaturnimi podatki je v naši seriji bolnikov spinalna subarahnoidna krvavitev ostala etiološko nepojasnjena kar pri dveh od šestih (33 %) bolnikov. Pri treh smo kot njen najverjetnejši vzrok navedli sekvester medvretenčne ploščice v intraduralnem prostoru. Glede na prisotnost protiteles ANCA pri enem bolniku z ugotovljenim intraduralnim sekvestrom je šlo mogoče za pridruženo vnetno bolezen žile, ki jo je kostni sekvester laže poškodoval in povzročil spinalno subarahnoidno krvavitev. Pri enem bolniku pa je šlo najverjetneje za posledico lumbalne punkcije, saj so bile leptomeninge diskretno obarvane, vidna pa je bila tudi majhna okroglasta sprememba podobna koagulu v višini vretenca Th2, katere pozneje na kontroli ni bilo več opaziti. Dva bolnika (33 %) sta ostala etiološko neopredeljena. To je v primerjavi z literaturo zelo velik odstotek, ki ga pripisujemo nepopolni diagnostiki. Bolnica z magnetnoresonančnimi znaki, sumljivimi za spinalno arteriovensko malformacijo, bi nadalje potrebovala preiskavo s spinalno digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA), a ta zaradi pomanjkanja izkušenj in možnih proceduralnih zapletov ni bila izvedena.

Spinalna angiografija je sicer še vedno preiskava prve izbire za diagnostiko bolezni žil v hrbtenjači, in to kljub njenemu slabemu ugledu v preteklosti. Pri njeni uporabi so namreč ugotavljali resne zaplete, predvsem zaradi toksičnosti hiperosmolarnih in ionskih kontrastnih sredstev, medtem ko sodobne pregledne raziskave ne beležijo pomembnih zapletov (20). Kot navaja literatura, bi edinole kirurška eksploracija dokončno razkrila diagnozo, vendar bolniki v naši raziskavi glede na stabilno klinično stanje niso potrebovali kirurškega posredovanja. Zdravljenje je bilo konservativno, po katerem se je njihovo klinično stanje s postopno rehabilitacijo izboljšalo.

SKLEP

Incidenca bolnikov s spinalno subarahnoidno krvavitvijo v UKC Ljubljana je okrog 1/milijon prebivalcev na leto in je podobna kot v literaturi. Tudi klinična slika bolečine vzdolž hrbtenice, glavobola in menigealnih znakov se ne razlikuje. Diagnostika je bila pretežno postopna in je v vseh temeljila na prikazu krvi z magnetnoresonančno sliko hrbtenice. Tretjina bolnikov s spinalno subarahnoidno krvavitvijo je ostala etiološko neopredeljena, kar je posledica izogibanja invazivnejši diagnostiki oziroma uporabi angiografije. Zdravljenje vseh je potekalo konservativno brez specifičnega endovaskularnega ali kirurškega zdravljenja. Izid bolezni je bil pri vseh bolnikih dober.

SPOROČILO ZA DOMOV

Spinalna subarahnoidna bolezen je redka, ki pa glede na literaturo tudi redkokdaj ostane etiološko nepojasnjena. Vzrokov zanjo je lahko več in nekatere je težko dokazati. Potrebno je izključiti potencialno reverzibilne motnje koagulacije, arteriovenske malformacije in anevrizme. V ta namen lahko uporabimo tudi invazivnejšo diagnostiko, kot je angiografija. Invazivno, največkrat kirurško zdravljenje pa večinoma ni potrebno, je pa nujno, če nastane spinalni subarahnoidni hematom s klinično sliko mielopatije ali sindroma caude equine ali pri dokazani arteriovenski malformaciji.

LITERATURA

• 1.Domenicucci M, Ramieri A, Paolini S, Russo N, Occhiogrosso G, Di Biasi C in sod. Spinal subarachnoid hematomas: our experience and literature review. Acta Neurochirurgica, 2005; 147: 741-750.
• 2.Kim YH, Cho KT, Chung CK, KIM HJ. Idiopathic spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage. Case report. Spinal Cord, 2004; 42: 545-547.
• 3.Swann KW, Kopper AH, New PFJ, Poletti C. Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage and subdural hematoma. Report of two cases. J Neurosurg, 1984; 61: 172-173.
• 4.Yaldizli O, Euler S, Willi B, Wiesbeck GA, Wurst FM. Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage – a complication of alcohol withdrawal therapy. Drug Alcohol Rev, 2008; 27: 429-432.
• 5.Ruelle A, Zerbi D, Andrioli G. Spinal subarachnoid bleeding of unknown etiology. Case reports. J Neurosurg Sci, 2001; 45: 53-57.
• 6.Vishteh A, Theodore N, Spetzler R. Nontraumatic acute spinal subdural hematoma. J Neurosurg Spine, 2000; 93: 180-181.
• 7.Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev, 2003; 26: 1-49.
• 8.Komiyama M, Yasui T, Sumimoto T, Fu Y. Spontaneous spinal subarachnoid hematoma of unknown pathogenesis: case reports. Neurosurgery, 1997; 41: 691-693.
• 9.Cordan T, Bekar A, Yaman O, Tolunay S. Spinal subarachnoid hemorrhage attributable to schwannoma of the cauda equina. Surg Neurol, 1999; 51: 373-375.
• 10.Rengachary SS, Duke DA, Tsai FY, Kragel P. Spinal arterial aneurysm: case report. Neurosurgery, 1993; 40: 207-209.
• 11.Kyriakides A, Lalam R, El Masry W. Acute spontaneous spinal subdural hematoma presenting as paraplegia. A rare case. Spine, 2007; 32: 610-622.
• 12.Morandi X, Riffaud L, Chabert E, Brassier G. Acute nontraumatic spinal subdural hematomas in three patients. Spine, 2001; 26: 547-551.
• 13.Kakitsubata Y, Theodorou SJ, Theodorou DJ, Miyata Y, Ito Y, Yuki Y in sod. Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage associated with subdural hematoma at different spinal levels. Emerg Radiol, 2010; 17: 69-72.
• 14.Henson RA, Croft PB. Spontaneous spinal subarachnoid haemorrhage. Quart J Med, 1956; 97: 53-66.
• 15.Romano A, Marsella M, Swamy N, de Courten-Myers G, Zuccarello M. Cervical subarachnoid hematoma of unknown origin: case report. Acta Neurochir (Wien), 1999; 141: 1115-1117.
• 16.de Wyngaer R, Ghysen D, Bellinck P, Mulkens T, Termote J. Spontaneous spinal epidural hematoma. JBR-BTR, 2007; 90 (3): 186-187.
• 17.Massand M, Wallace R, Gonzalez L, Zabramski J, Spetzler R. Subarachnoid hemorrhage due to isolated spinal artery aneurysm in four patients, AJNR, 2005; 26: 2415-2419.
• 18.Berlis A, Schneufler K, Schmahl C, Rauer S, Gotz F, Schumacher M. Solitary spinal artery aneurysms as a rare cause of spinal subarachnoid hemorrhage: Potential etiology and treatment strategy. AJNR, 2005; 26: 405-410.
• 19.de Rooij NK, Linn FHH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJE. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J neurol, Neurosurgery Psych, 2007; 78: 1365-72.
• 20.Chen J, Gailloud P. Safety of spinal angiography: complication rate analysis in 302 diagnostic angiograms. Neurology. 2011; 77: 1235-40.