POVZETEK

Glavobol se kot izolirani simptom izrazi le pri majhnem deležu bolnikov z možgansko arteriovensko malformacijo (AVM). Lahko spominja na različne primarne glavobole, najpogosteje pa poteka v obliki migrene z avro ali brez nje. Razlikovanje med primarnim in simptomatičnim glavobolom je večkrat težavno, kar posledično vodi v pre/pogostne slikovne radiološke preiskave. Kadar se migrenski glavobol razvije na kontralateralni strani glede na simptome avre, je radiološka diagnostika nujna, saj je to znak, ki kaže na možno simptomatično obliko migrene.
Odstranitev arteriovenske malformacije prepreči krvavitev, ki je za te bolnike potencialno najnevarnejši zaplet. Glavobol zdravimo simptomatično z enostavnimi analgetiki, v poštev pride tudi profilaktična terapija. Odstranitev arteriovenske malformacije navadno ugodno vpliva na zmanjšanje glavobola.

Ključne besede: arteriovenska malformacija, glavobol, simptomatična migrena

SUMMARY

Headache has been reported to be the presenting symptom in relatively few patients with arteriovenous malformation (AVM). It can imitate various primary headaches but most often takes the form of a migraine with or without aura. The distinction between primary and symptomatic headache is often difficult, which in turn leads to frequent use of imaging tests. The lateralisation of the headache contralateral to aura symptoms represents the red flag for symptomatic migraine and necessitates urgent imaging.
Treatment with removal of AVM is intended to prevent bleeding, which is the most dangerous complication of AVM. For headache the NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) or paracetamol are prescribed, the prophylactic therapy may be needed, too. There is a favourable impact on headache by removal of AVM.

Key words: arteriovenous malformation, headache, symptomatic migraine

UVOD

Možganska arteriovenska malformacija (AVM) je prirojena razvojna anomalija (nepravilnost). Sestavljena je iz dovodnih arterij in drenažnih ven, ki so povezane z nenormalnim žilnim prepletom, imenovanim nidus. Njihova prevalenca v splošni populaciji se giblje med 16 do 18/100.000 ljudi, incidenca pa je približno 1/100.000 (1). Najpogostnejša starost ob diagnozi je obdobje med 20. in 40. letom (1). Večina bolnikov zboli s krvavitvijo (50 do 60 %) ali utrpi epileptični napad (20 do 30 %), žariščne nevrološke izpade ima približno 10 % bolnikov, glavobol kot prvi simptom se pojavi le pri majhnem deležu (5 do 14 %) (2, 3, 4). Zaenkrat trdnih dokazov o vzročni povezavi med arteriovensko malformacijo in glavobolom ni, vendar opisi kliničnih primerov kažejo, da je verjetna (5, 6). To možnost upošteva tudi 2. izdaja mednarodne klasifikacije glavobolov (International Classification of Headache Disorders, 2nd edition – ICHD-II), kjer je glavobol zaradi nerazpočene arteriovenske malformacije razvrščen v skupino sekundarnih glavobolov in v podskupino glavobolov, ki so posledica kranialnih ali cervikalnih žilnih obolenj (7). Med diagnostičnimi kriteriji, z izjemo trajanja napada do 72 ur, niso navedene nobene druge specifične značilnosti kliničnega poteka. Arteriovensko malformacijo povezujejo z različnimi oblikami glavobolov, kot so glavobol v skupkih, kronična paroksizmalna hemikranija in kratkotrajni unilateralni nevralgiformni glavobol s konjunktivalno injekcijo in solzenjem (Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing – SUNCT), vendar gre v večini primerov za atipične oblike teh glavobolov. Najpogosteje naj bi glavobol potekal v obliki migrenskega napada z avro ali brez nje (7).

KLINIČNI PRIMER

26-letno desnično ekonomistko so napotili v urgentno nevrološko ambulanto zaradi približno 20 minutne epizode motnje vida v smislu scintilirajočih skotomov pred levim očesom, ki se je nadaljevala z mravljinčenjem po levi polovici obraza ter v levi zgornji okončini. Glavobola ob tem ni imela.
Do nastopa opisanih težav je bila povsem zdrava. Več let je jemala oralne hormonske kontraceptive. V družini ni bilo nevroloških bolezni, morebitno družinsko obremenjenost z migrenami je zanikala. Ob pregledu sta bila nevrološki in somatični status normalna.

Na podlagi anamneze in klinične slike so postavili naslednje delovne diagnoze: verjetna migrena z avro brez glavobola, demielinizacijsko obolenje in epileptični napad. V skladu z delovnimi diagnozami so opravili nadaljnjo diagnostiko. Magnetnoresnonančna tomografija (MRT) glave je prikazala približno 3 cm veliko arteriovensko malformacijo desno temporoparietookcipitalno (slika1). Elektroencefalografski posnetek (EEG) je bil normalen.

Z izvidi preiskav je prišla na kontrolni pregled in povedala, da sta se v dveh mesecih epizodi z motnjo vida in mravljinčenjem še dvakrat ponovili. Obakrat je bila na dan pojava še močno obremenjena v službi. O spremljajočem glavobolu tudi tokrat ni poročala.

Na podlagi izvida magnetnoresonančne tomografije (MRT) glave smo bolnico napotili na digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) možganskih arterij, ki je prikazala, da se arteriovenska malformacija v večjem delu napaja iz desne posteriorne cerebralne arterije (vsaj 3 veje), manjši delež oskrbe pa je prispevala tudi desna srednja možganska arterija. Venska drenaža je potekala prek površinskih kortikalnih ven v zgornji sagitalni sinus ter direktno v transverzni sinus desno.

Z izvidi vseh preiskav smo bolnico predstavili na konziliju, ki so ga sestavljali nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg. Glede na lokalizacijo (na površini, neelokventni del skorje) in žilno napajanje ter drenažo so ocenili, da je tveganje invazivnega zdravljenja manjše v primerjavi s tveganjem krvavitve pri konservativnem načinu. Presodili so, da bo primerno zdravljenje s kombinacijo znotrajžilne embolizacije z Onixom, čemur bo po potrebi sledil kirurški poseg.

Deset dni pred načrtovanimi zdravljenjem, približno pol leta po nastopu težav, so jo ponovno napotili v urgentno nevrološko ambulanto. Tokrat je imela epizodo, ki je bila po opisu enaka prejšnjim, vendar je trajala skoraj 60 minut. Približno pol ure po začetku se je težavam pridružil še glavobol. Ta se je pojavil postopoma in se v približno 15 minutah razvil do hude jakosti, ki so ga po vizualni analogni lestvici (Visual analogue scale – VAS) ocenili z 8/10. V začetku je bil lokaliziran po desni polovici, nato pa se je razširil na celotno glavo. Bolečino je opisala kot trgajočo. Med glavobolom je bila fotofobična, brez slabosti in bruhanja. Po 550 mg naproksena je glavobol v treh urah minil.
Na pregledu v urgentni ambulanti ni bila več prizadeta, v nevrološkem statusu tudi tokrat niso našli posebnosti. Opravili smo urgentno računalniško tomografijo (CT) glave, s katero smo izključili krvavitev iz arteriovenske malformacije. Presodili smo, da je šlo za simptomatični migrenski glavobol zaradi arteriovenske malformacije. Za zdravljenje akutnega glavobola smo tudi nadalje svetovali jemanje naproksena; zaradi podatka, da se je glavobol, sicer v milejši obliki večkrat pojavil že v tednih pred tem, pa smo se odločili za preventivno zdravljenje s topiramatom.

Na našem oddelku se je oglasila že čez 10 dni, kjer smo jo ponovno sprejeli zaradi načrtovanega endovaskularnega zdravljenja. V tem času se je glavobol z motnjo vida in mravljinčenja še nekajkrat ponovil. Preventivne terapije s topiramatom zaradi omotičnosti ni prenašala, zato jo je opustila.

Ob sprejemu je bila brez nevroloških izpadov. Po ustrezni predpripravi (hidraciji) smo ji dan pozneje opravili endovaskularni poseg, ki je potekal v splošni anesteziji. Med njim ali neposredno po tem posegu, s katerim smo arteriovensko malformacijo z lepljenjem dovodnih arterij v celoti izključili iz obtoka, je bolnica utrpela 2 cm veliko znotrajmožgansko krvavitev desno temporalno s pridruženim hematocefalusom in manjšo subarahnoidno krvavitvijo v prepontini cisterni (slika 2). Klinično se je stanje kazalo z motorično disfazijo, blago parezo desnice ter hudim glavobolom, ki je bil drugačen od predhodnih. Zaradi razvijajočega se akutnega hidrocefalusa je prehodno potrebovala zunanjo ventrikularno drenažo. V treh tednih po zdravljenju je nevrološka simptomatika pojenjala, ob odpustu je imela nevrološki status ocenjen kot normalen.

Analgetične terapije ni potrebovala. Svetovali smo bolniški stalež do kontrolnega pregleda čez 4 mesece. V tem času naj bi opravila tudi pregled pri nevropsihologinji.
Z endovaskularnim posegom smo bolnici iz obtoka uspešno odstranili celotno arteriovensko malformacijo, zato načrtovani nevrokirurški poseg ni bil potreben.

V času pisanja prispevka so od posega minili 3 meseci. Telefonsko je bolnica sporočila, da migrenskih glavobolov v tem obdobju ni imela, se pa občasno pojavljajo glavoboli, ki so po opisu tenzijskega tipa. Izvida psihologinje še nimamo na razpolago.

RAZPRAVA

Arteriovenske malformacije so lahko povezane z različnimi oblikami glavobola, med katerimi je daleč najpogostnejša migrena z avro ali brez nje oziroma glavobol podoben migrenskemu (7). V eni izmed raziskav je imelo kar 58 % bolnic z arteriovensko malformacijo migrenski glavobol, 32 % z avro in 26 % brez nje (8). Za migrenskim glavobolom največkrat zbolijo bolniki, ki imajo arteriovensko malformacijo v zatilnem režnju (5, 9, 10). Možna razlaga je, da le-ta prek hemodinamičnih in strukturnih sprememb v okolni možganovini sproži ali zniža prag za nastanek počasi razširjajoče se depolarizacije, ki je eden izmed ključnih patogenetičnih mehanizmov migrene in za katerega je znano, da se začne ravno v zatilnem režnju (5).

Naša bolnica je imela vsaj nekaj epizod, ki bi jih po kriterijih klasifikacije ICHD-II lahko opredelili kot tipično migreno z avro. Da ni šlo le za običajno migreno, pa je nakazovala kontralateralna lokacija glavobola glede na simptome avre, kar je po mnenju Galettijeve in sodelavcev eden izmed ključnih opozorilnih znakov simptomatične migrene (5). Na etiološko povezavo glavobola z arteriovensko malformacijo smo sklepali na podlagi simptomov avre, ki so ustrezali draženju oziroma motenemu delovanju desnega parietookcipitalnega korteksa, kjer se je ta žilna nepravilnost dejansko nahajala. Na povezavo pa kaže tudi odsotnost migrenskega glavobola po opravljeni embolizaciji, čeprav bo za tehtnejše zaključke potrebno daljše obdobje spremljanja.

Zanimivo je, da so se začetni vidni in senzorični simptomi pojavili brez pridruženega glavobola in potem narekovali širše diferencialno diagnostično razmišljanje, usmerjeno predvsem v epileptično dogajanje. Glede na izvide slikovnih preiskav in elektroencefalograma ter nadaljnji razvoj kliničnih dogodkov smo sum na epileptično dogajanje ovrgli, začetno dogajanje pa opredelili kot verjetno migreno brez glavobola. Tak potek je možen tudi v okviru primarne migrene, v vsakem primeru pa zahteva razširjeno diagnostiko. Ustrezna diagnostična obravnava nam je pri naši bolnici hitro omogočila postavitev diagnoze in izbiro nadaljnjega zdravljenja.

Zdravljenje naše bolnice je potekalo dvosmerno: lajšalo in preprečevalo je glavobole ter hkrati preprečevalo krvavitev, ki je za vse z arteriovensko malformacijo potencialno najnevarnejši zaplet. Za lajšanje glavobola smo ji svetovali nesteroidne antirevmatike, ki so se izkazali za učinkovite. V literaturi sicer obstajajo podatki o učinkovitosti triptanov, s katerimi so zdravili bolnike še pred postavitvijo diagnoze sekundarne migrene. Vendar velja, da so ta zdravila indicirana le za zdravljenje primarne oblike migrenskega glavobola, zato jih v primerih, ko je že znano, da gre za simptomatično migreno, ne uporabljamo. Zaradi naraščajoče pogostnosti glavobola v tednih pred posegom smo naši bolnici po zgledu preventivnega zdravljenja primarne migrene poskusno uvedli profilaktično zdravljenje s topiramatom kljub temu, da podatkov o njegovi učinkovitosti pri sekundarni migreni ni na voljo. Zdravila bolnica zaradi omotičnosti ni jemala, zato o morebitni učinkovitosti v našem primeru ne moremo sklepati.

Kot smo že omenili, je pri bolnikih z arteriovensko malformacijo potencialno najnevarnejši zaplet intrakranialna krvavitev, ki jo lahko preprečimo le s popolno odstranitvijo te žilne nepravilnosti. Odstranitev je možna s klasično nevrokirurško operacijo, endovaskularno embolizacijo in radiokirurškim zdravljenjem (s t. i. gama nožem). Verjetnost zapletov pri zdravljenju bolezni mora biti manjša od verjetnosti zapletov med njenim naravnim potekom. To je osnovna podlaga za oblikovanje smernic zdravljenja, ki pa jasnejših za arteriovensko malformacijo še ni na voljo; obstajajo le zelo ohlapna priporočila, ki temeljijo na izkušnjah posameznih centrov. Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana odločitev o najprimernejšem načinu zdravljenja v sodelovanju z bolnikom sprejme konzilij, v katerega so vključeni nevrologi, interventni nevroradiologi in nevrokirurgi. Običajno je odločitev o vrsti zdravljenja najtežja ravno za bolnike, ki iz arteriovenske malformacije še niso zakrvaveli. Pri tem se opiramo predvsem na značilnosti te žilne nepravilnosti, kot so lokalizacija, velikost in žilna struktura, ki vplivajo na verjetnost spontane krvavitve in zapletov med posegom (11). V grobem je letno tveganje za krvavitev iz še nerazpočene arteriovenske malformacije ocenjeno na 2 do 4 %. (12), sočasna zbolevnost pa na okoli 30 % in smrtnost od 5 do 10 % (1, 13). Zapletov zaradi endovaskularnega zdravljenja je na našem oddelku 37 % (14).
Pri naši bolnici smo ocenili, da je tveganje invazivnega posega manjše v primerjavi s tveganjem konservativnega zdravljenja (s kliničnim spremljanjem), zato smo ji opravili endovaskularno embolizacijo arteriovenske malformacije. Pri tem je utrpela krvavitev, vendar brez trajnih funkcionalnih posledic. Po posegu se je njeno stanje v skladu s pričakovanji (z zdravljenjem vzroka) izboljšalo, tako da hujših migrenskih glavobolov tri mesece po posegu še ni utrpela.

SKLEP IN SPOROČILO ZA DOMOV

Arteriovenska malformacija je sicer redek vzrok glavobola. Ker ponavadi posnema različne oblike primarnih glavobolov, pomeni tudi za izkušenega klinika izziv pri postavljanju diagnoze. Vsak, za primarni glavobol ne povsem značilen potek, terja hitro uporabo slikovne diagnostike. Pomen hitre postavitve diagnoze arteriovenske malformacije je predvsem ta, da lahko z njeno takojšnjo odstranitvijo preprečimo krvavitev, ki bi bila za bolnika lahko tudi usodna.

LITERATURA

• 1.Al-Shahi R, Warlow C. A Systematic review of the frequency and prognosis of the arteriovenous malformations of the brain in adults. Brain, 2001; 124(10): 1900.
• 2.Mullan S, Mojtahedi S, Johnson LD, MAcdonald RL. Embryological basis of some aspects of cerebralvascular fistulas and malformations. J Neurosurg, 1966; 85(1): 1-8.
• 3.Mast H, Young W, Koennecke HC, Sciacca RR, Osipov A, Pile-Spellman J in sod. Risk of spontaneous haemorrhage after diagnoses of cerebral arterovenous malformation. Lancet, 1997; 350 (9084): 1065-8.
• 4.Hofmeister C, Stapf C, Hartmann A in sod. Demographic, morphological, and clinical characteristics of 1289 patients with brain arteriovenous malformation. Stroke, 22; 31: 1307-1310.
• 5.Galetti F, Sarchielli P, Hamam M in sod. Occipital arteriovenous malformations and migraine. Cephalgia, 2011; 31(12): 1320-1324.
• 6.Levin M. Resident and fellow section. Teaching case: arteriovenous malformation induced migraine with aura. Headache, 2009; 49(10): 1551-4.
• 7.Headache Classification Subcommitee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition (ICHD-II). Cephalgia, 2004; 24 (suppl 1): 9-160
• 8.Waltimo O, Hokkanen E, Pirskanen R. Intracranial arteriovenous malformations and headache. Headache, 1975; 15: 133-135.
• 9.Kupersmith MJ, Vargas ME, Yashar A in sod. Occipital artreiovenous malformations; visual disturbances and presentation. Neurology, 1996; 46: 953-957.
• 10.Dehdashti AR, Thines L, Willinsky RA in sod. Multidiscplinary care of occipital malformations: effect on non haemorragic headache, vision , and outcome in a series of 135 patients. J Neurosurg, 2010; 113: 742-748.
• 11.Han PP, Ponce FA, Spetzler RF. Intention-to-treatanalysis of Spetzler-Martin grades IV and V arteriovenous malformations: natural history and treatment paradigm. J Neurosurg, 2003; 98: 3-7.
• 12.Ondra S, Troupp H, George E. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessment. J Neurosurgery, 1990; 73(3): 292-301.
• 13.Graf C, Perret G. Bleeding from cerebral arteriovenous malformations as part o ftheir natural history. J Neurosurg, 1983; 58: 331-7.
• 14.Lovrič D, Osolnik J, Podjaveršek B, Resman Gašperšič A. Naši rezultati in smernice za zdravljenje arteriovenskih malformacij. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap VIII. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2013: 147-54.