POVZETEK

Vzroki bolečine v vratu, plečih in ramah so nevropatični in nociceptivni. Za nevropatične so značilne nenormalnosti, zaznavne pri nevrološkem pregledu, za nociceptivne pa sta pogostni omejena gibljivost ramenskega sklepa in lokalna občutljivost. Najpogostnejši nevropatični vzrok je vratna radikulopatija, najpogostnejša nociceptivna vzroka pa sta miofascialna bolečina in okvara ramenskega sklepa. V vsakem primeru je v odsotnosti znakov okvare hrbtenjače indicirana v prvi vrsti konservativna obravnava s protibolečinsko terapijo in fizioterapijo.

Ključne besede: miofascialna bolečina, nevropatična bolečina, rama, vratna radikulopatija

SUMMARY

Pain in the neck, scapular and shoulder can be neuropathic or nociceptive. For neuropathic causes abnormal findings on neurological examination, and for nociceptive causes impaired mobility of the shoulder or local tenderness are characteristic. The most common cause of neuropathic pain in this area is cervical radiculopathy, and of nociceptive pain are myofascial pain and shoulder joint conditions. In absence of spinal cord signs conservative approach including pain medications and physiotherapy is indicated.

Key words: cervical radiculopathy, myofascial pain, neuropathic pain, shoulder

UVOD

Bolečina je neprijetna senzorična in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali možno poškodbo tkiva (1). Ločimo nevropatično, ki je posledica poškodbe ali motenega delovanja živčevja, in nociceptivno bolečino, ki nastane zaradi poškodbe drugih tkiv. Nevropatična bolečina ima nekatere klinične značilnosti, po katerih se načeloma razlikuje od nociceptivne. Pogosteje je pekoča, mravljinčasta, zbadajoča in elektrizirajoča. Razlikovanje med njima pa ni vedno enostavno.
Bolečina v vratu, plečih in rami je pogosta. Vzroki zanjo so lahko okvara živčevja (nevropatični) ali mehkih in kostnovezivnih tkiv (nociceptivni) (preglednica 1). V nadaljevanju sta prikazana primera dveh bolnikov s potencialno nevropatično bolečino v vratu, plečih ali rami.

OPIS PRVEGA PRIMERA

47-letni zdravnik je zjutraj poležaval v postelji. Ležeč na levem boku je nenadoma začutil močno pritiskajočo bolečino, ki se je razvila v vsega 10 do 20 sekundah ob levi lopatici. Kljub spremembi položaja se bolečina ni umirila. V naslednjih dneh se je jakost bolečine spreminjala od skoraj odsotne do zelo močne, ocenjene na 8/10 po vizualno analogni lestvici (visual analogue scale – VAS). Ob lopatici je čutil bolečino, ki je bila podobna zobobolu, oziroma pritisku s peto čevlja. Kmalu se je pojavila tudi enako huda bolečina na zadnji, notranji površini levega nadlakta. Obdobja hudih bolečin so trajala po več ur in so delno popustila po jemanju kombinacije tramadola in paracetamola. Čez nekaj dni so se pojavila obdobja izrazitega utripanja mišic na dlani. Prsti so med tem kar poskakovali. Občasno je imel občutek, kot bi ga nekaj vezalo ob iztegovanju prstov levice. Opazil je tudi oslabljeno zaznavo dotika ter pekoč občutek (kot bi ga opekle koprive) po notranji površini levega podlakta. Leva roka je bila v celoti drugačna, občutek v prvih dveh prstih je bil občasno mravljinčast, pogosto pa je imel občutek, kot bi mu nekaj zelo grobo vleklo kožo. Šibkosti v levici ni čutil.

OPIS DRUGEGA PRIMERA

74-letna upokojenka je 8 mesecev pred pregledom nenadoma začutila močno bolečino v vratu, ki je v pasu izžarevala proti levemu očesu. Bolečina je bila huda, tako da je morala vzeti tableto Naklofena, čeprav običajno kljub bolečinam tablet ne jemlje. Po tableti je bilo stanje nekoliko boljše. Bolečine so bile ponoči izrazitejše in so trajale mesec dni. Med umirjanjem bolečine je opazila izboklino med vratom in levo ramo ter da ji je nedrčkova naramnica začela padati z leve rame. Pozneje je zaznala tudi bolečine v levici in mravljinčenje v prstih leve roke, ki se je stopnjevalo. Šibkosti v levici ni zasledila, verjetno zato, ker je desnična in večino dela opravi z desnico. Podobnih težav ni imela še nikoli. Težav z govorom ni opazila. V času pred pojavom bolečin v vratu ni bila cepljena, ni prebolevala viroze niti bila operirana. Dodatno je povedala, da je že kakih 5 let čutila nočna mravljinčenja v prstih rok.
Pri kliničnem pregledu je bilo vidno izrazito povešenje leve rame z izboklino, ki jo tvori notranji zgornji kot leve lopatice. Leva sternokleidomastoidna in trapezoidna mišica sta bili izrazito atrofični in se med testnimi gibi nista krčili. V predročenju in odročenju rok se je lopatica odmaknila od srednje črte in rahlo štrlela ven. Senzibiliteta žrela je bila obojestransko enaka. Drugih atrofij mišičja na levici ni bilo videti in tudi moč gibov na zgornjih udih je bila primerna. Motnje senzibilitete je zanikala. Miotatični refleksi so bili obojestransko živahni in približno simetrični.
V elektrofiziološki preiskavi smo z meritvami prevajanja med draženjem akcesornega živca in detekcijo nad trapezoidno mišico izmerili levo bistveno nižjo amplitudo vala M kot desno. Valova M za levi aksilarni in frenični živec sta bila primerna. Končni čas vala M je bil podaljšan, prevajanje po senzoričnem nitju obeh medianih živcev prek zapestnih prehodov pa je bilo upočasnjeno. Pri pregledu z igelno elektrodo smo našli šibko spontano denervacijsko aktivnost ter zgodnje reinervacijske potenciale v trapezastih mišicah in sternokleidomastoideus levo. V preostalih pregledanih mišicah ni bilo odstopov od normale.
Z magnetnoresonančno tomografijo (MRT) lobanjske baze in vratu nismo našli pomembnejših nenormalnosti, čeprav samega živca zaradi njegove drobnosti ni bilo moč prepoznati.

Sledi prikaz vzrokov nevropatične in nociceptivne bolečine glede na anatomsko lokalizacijo patologije.

OSREDNJE ŽIVČEVJE

Bolečine v vratu, plečih in rami so izjemoma lahko del talamičnega bolečinskega sindroma. Pogostnejši osrednji vzrok je patologija vratne hrbtenjače, ki nastane zaradi infiltrativnih, vnetnih, žilnih vzrokov ter siringomielije (preglednica 1). Nevropatična bolečina je v teh primerih razširjena, pogosto obojestranska, globoka in pekoča. Navadno jo spremlja tudi radikularna bolečina ter znaki okvare dolgih prog v spodnjih udih. Pri tovrstnih okvarah pa navadno bolečina ni vodilni simptom (2).

VRATNE KORENINE

Kompresijske radikulopatije

Okvare živčnih korenin so poleg mononevropatij najpogostnejše okvare perifernega živčevja. Ledvenokrižne radikulopatije so precej pogostejše od vratnih, toda slednje so najpogostnejši vzrok nevropatične bolečine v vratu, plečih in rami. Povzroča jih kompresijska okvara živčne korenine ob izhodu iz hrbteničnega kanala (3). Predvsem pri mlajših je najpogostnejši vzrok za radikulopatijo zdrs medvretenčne ploščice s stisnjenjem korenine v območju intervertebralnega foramna. Pri starejših bolnikih (čez 60 let) pa na korenino pogosteje pritiska kostna naplastitev hrbtenice (spondiloza). Bolniki navajajo nenaden pojav hude bolečine v vratu in vzdolž notranjega roba lopatice, ki seva tudi v roko distalno od komolca (slika 1). Bolečine so izrazitejše med kašljanjem in kihanjem. Lahko so izjemno hude, navadno trajajo nekaj tednov in nato največkrat spontano minejo. Bolečine pogosto spremljata mravljinčenje in omrtvičenost kože prizadetega dermatoma ter večkrat tudi šibkost in pozneje atrofije mišic ustrezajočega miotoma. Po anatomski porazdeljenosti bolečine ter senzoričnih in motoričnih izpadih lahko sklepamo, katere korenine so prizadete (slika 1, preglednica 2). V vratnem delu hrbtenice je najpogosteje okvarjena korenina C7 zaradi zdrsa medvretenčne ploščice C6–C7 (3).
Ob značilni klinični sliki je indicirano konservativno zdravljenje z zgodnjo mobilizacijo in fizioterapijo. Kadar klinična slika ni značilna in se kaže z izrazitimi nevrološkimi izpadi ali vztrajno hudo bolečino dlje od 3 mesecev, sta indicirani elektrofiziološka in slikovna diagnostika z magnetnoresonančno tomografijo (MRT) vratne hrbtenice. Taki bolniki so namreč potencialni kandidati za kirurško zdravljenje (3). Če je sočasno prizadeta tudi vratna hrbtenjača (vratna mielopatija), sta indicirani urgentna diagnostična in kirurška obravnava. Podobno klinično sliko lahko povzroča tudi infiltracija vratnih korenin s primarnimi tumorji in sekundarni zasevki (4).

Pasavec in postherpetična nevralgija

Pasavec nastane ob ponovni aktivaciji virusa noric, ki je po primarni okužbi ostal v ganglijih dorzalne hrbtenjače (5). Pogosteje se razvije pri bolnikih z moteno celično imunostjo, čeprav vzrok ponovne aktivacije virusa večinoma ni jasen. Bolniki s pasavcem navajajo bolečino v prizadetem dermatomu, kateri čez nekaj dni sledi mehurčast izpuščaj, ki v redkih primerih lahko celo izostane. Bolečina ima lahko razpon od blage do neznosne. O postherpetični nevralgiji govorimo, ko bolečina traja dlje kot tri mesece po pojavu izpuščaja (5). Pri hudi akutni bolečini obstaja tudi večja verjetnost razvoja postherpetične nevralgije, ki je pogostejša pri starejših. Zato je v akutni fazi smiselno energično protibolečinsko zdravljenje.

Spondilodiscitis

Občasen vzrok hude bolečine v vratu in plečih je tudi piogeni spondilodiscitis, ki ga največkrat povzroči bakterija Staphylococcus aureus. Najpogosteje prizadeti so bolniki s sladkorno boleznijo in alkoholiki. Razvije se lahko tudi epiduralni absces. Potrebna je kombinacija zdravljenja z zdravili in kirurške evaluacije. Nevrološki zapleti in posledice so dokaj pogosti (6).

BRAHIALNI PLETEŽ

Nevralgična amiotrofija

Je posledica nepojasnjenega vnetja delov brahialnega pleteža. Pri številnih bolnikih je dogodek, ki je izzval imunološko dogajanje, mogoče opredeliti (na primer kot respiratorno okužbo, cepljenje, operativni poseg). Glavni simptom nevralgične amiotrofije je izjemno huda bolečina v plečih in rami (7), ki navadno traja nekaj tednov in je izrazitejša ponoči. V naslednjih dneh ali tednih ji sledita atrofija in šibkost mišic ter v manjši meri senzibilitetni izpadi. Klinična slika je pogosto podobna vratni radikulopatiji, zato je za diagnozo navadno potrebna izključitev kompresije vratne korenine, in sicer s slikovnimi preiskavami. Diagnozo potrjuje tudi prizadetost nekaterih živcev, ki so sicer neznačilni za radikulopatije, na primer dolgi prsni živec (nervus thoracikus longus), na katerega kaže štrleča lopatica. Izid okvare je nepredvidljiv: mnogi bolniki nimajo trajnih posledic, drugim pa lahko ostane celo trajna okvara (7).

Poškodbe brahialnega pleteža

Tudi poškodbe brahialnega pleteža pogosto povzročajo hude bolečine (8). Najpogosteje se zgodijo zaradi natezanja, kar je značilno za motoriste in novorojence. Incidenca teh poškodb je v zadnjih letih porasla, deloma tudi zaradi varnostne nošnje čelad, ki pa je obvezna, ker povečuje preživetje hudo poškodovanih motoristov. Nekateri poškodovanci nimajo bolečin, medtem ko se pri drugih pojavijo takoj, lahko pa tudi šele tedne ali mesece po poškodbi. Bolečina po poškodbi brahialnega pleteža ostaja kljub številnim terapevtskim možnostim velik problem (8).

Infiltracija brahialnega pleteža in postiradiacijska brahialna pleksopatija

Pri bolnikih z anamnezo raka lahko povzroča hude bolečine v ramenu in plečih tudi maligna infiltracija brahialnega pleteža. Navadno je prizadet spodnji del pleteža, tak bolnik pa ima tudi Hornerjev sindrom. Diagnostična dilema nastane pri bolnikih, ki so bili v preteklosti tudi lokalno obsevani, saj ima podobne klinične značilnosti tudi postiradiacijska pleksopatija, ki navadno prizadene zgornji del brahialnega pleteža, napreduje počasneje in je praviloma manj boleča. Za razlikovanje med njima je ključna slikovna diagnostika z magnetnoresonančno tomografijo brahialnega pleteža (4).

Sindrom torakalnega izhoda

Je izjemno redka, vendar v literaturi pogosto opisovana entiteta. Najpogostnejši vzrok je vezivni trak, ki povezuje prirojeno daljši stranski odrastek vretenca C7 s prvim rebrom. Posledica je utesnitev arterije in subklavijske vene ter spodnjega debla brahialnega pleteža. Klinično se kaže z bolečino v plečih in rami, atrofijo tenarja in omrtvičenostjo mezinca (9).

PERIFERNI ŽIVCI

Utesnitev supraskapularnega živca

Živec je lahko utesnjen ob prehodu skozi supraskapularno zarezo ali pa je utesnjena veja za infraskapularno mišico v spinoglenoidnem žlebu. Bolniki se pritožujejo zaradi bolečine v globini zgornjega roba lopatice, ki jo poslabšajo gibi v ramenu. Vidna je lahko tudi atrofija in šibkost supraspinatusa (abdukcija ramena) in infraspinatnusa (zunanja rotacija ramena) (10).

ZDRAVLJENJE NEVROPATIČNE BOLEČINE V VRATU, PLEČIH IN RAMI

Smiselno je, da žariščno nevropatijo poskusimo zdraviti z lidokainskim obližem, injekcijami kortikosteroida ali lokalnega anestetika ter z operativno sprostitvijo. Seveda se navadno ne moremo izogniti sistemskemu zdravljenju bolečine z zdravili (11). Pogosto pomagajo fizioterapija in vaje za vratne mišice.
Za razliko od zdravljenja polinevropatije je ob nevropatični bolečini v vratu, plečih in rami najprej smiselna presoja o primernosti zdravljenja z enostavnimi analgetiki (na primer paracetamolom) in nesteroidnimi antirevmatiki (na primer diklofenakom). Pri hudih bolečinah je treba takoj poskusiti s tramadolom, oksikodonom ali drugimi opiati. Dodamo jim lahko tudi standardna zdravila za zdravljenje nevropatične bolečine, kot so triciklični antidepresivi (na primer Amyzol) (11). Če obstaja kontraindikacija za jemanje tricikličnih antidepresivov, lahko poskusimo z blokatorji privzema serotonina in noradrenalina (na primer s Cymbalto ali Venlafaxinom). Druga možnost so blokatorji kalcijevih kanalčkov, predvsem gabapentin (na primer Neurontin). Gabapentin ima ugoden profil stranskih učinkov, vendar je nekoliko manj učinkovit od amitriptilina kot značilnega predstavnika tricikličnih antidepresivov. Pri bolnikih z zelo hudo nevropatično bolečino je smiselno hitreje povečevati odmerek zdravil in poskusiti zdravljenje s kombinacijo zdravil iz vseh treh terapevtskih skupin (triciklikov, antiepileptikov, opiatov).

NENEVROPATIČNI VZROKI BOLEČINE V VRATU, PLEČIH IN RAMI

Razločevanje med nevropatičnimi in preostalimi vzroki bolečine v vratu, plečih in rami (preglednica 1) večinoma ni težavno, saj so bolečini zaradi nevropatičnih vzrokov pridruženi simptomi in znaki okvare živčevja. Za nihajno poškodbo vratu običajno obstaja tudi jasen anamnestični podatek, pri atlantoaksialni subluksaciji pa gre praviloma za bolnike z dolgoletnim revmatoidnim artritisom. Različne oblike okvar ramenskega sklepa je mogoče prepoznati predvsem po bolečini v ramenu, ki se poslabša med gibi, ki so praviloma omejeni tudi med pasivnim gibanjem.
Nekoliko težavnejše je ločevanje nevropatične bolečine od miofascialnega sindroma. Značilne so boleče točke v mišicah, ki se pojavijo zaradi dolgotrajnih preobremenitev, prisilnih drž ali mišične napetosti. Bolniki poleg izrazite palpatorne bolečnosti mišičnih vozlov pogosto navajajo tudi izžarevanje bolečine v značilnih vzorcih in pridružene spremembe kožnega zaznavanja. Vse to pogosto zelo spominja na radikularno prizadetost, čeprav senzorična simptomatika nima prave anatomske razporeditve.
Pri bolnikih s simptomatiko, ki spominja na nevropatično, je zato smiselno pretipati predel lopatice zaradi morebitnih bolečih točk. Pritisk nanje praviloma izzove bolečino, ki je podobna spontani. Terapevtični ukrep so 10-sekundni močni pritiski boleče točke, kar izzove bolečino jakosti 7/10 po točkovni lestvici VAS. Nato je treba po 10 takšnih pritiskov serijsko ponavljati 5- do 10-krat na dan do umiritve simptomov. Pomembno je tudi, da odkrijemo aktivnost, ki je povzročila pojav boleče točke in uvedemo ustrezne prilagoditve (12).

SKLEPNO MNENJE O PRVEM PRIMERU

Bolnik je imel najverjetneje miofascialni sindrom (sprožilno točko ali mišični vozel) in ne prave nevropatične bolečine. Fizioterapevtka mu je že ob prvem srečanju vzdolž notranjega roba leve lopatice zatipala močno boleč mišični vozel in začela kompresijsko-ishemično terapijo. Pritisk na to mesto je sprva za en dan poslabšal simptomatiko. Bolnik je nato po pojavu bolečine predvsem zjutraj ali med prisilnimi držami sam izvajal epizodno kompresijo boleče točke. Bolečine so se zmanjšale že po nekaj ponovitvah 10-sekundnih pritiskanj (12).

SKLEPNO MNENJE O DRUGEM PRIMERU

Bolnica je imela hudo, izolirano okvaro levega akcesornega živca, ki je povzročila aksonotmezo praktično vseh živčnih vlaken. Mesto okvare je bilo proksimalno od odcepišča za levo sternokleidomastoidno mišico. Sočasne prizadetosti 9. in 10. možganskega živca ni imela. Etiološko je šlo najverjetneje za nepojasnjeno vnetje levega akcesornega živca – obliko nevralgične amiotrofije. Stanje se je postopno popravljalo, predvsem zaradi slabenja bolečin. Opažala pa je topo bolečino v nadlaktu, če ji je roka dlje časa visela ob telesu. Svetovali smo ji vaje, pri katerih je pred ogledalom obračala glavo v eno in drugo stran ter dvigovala ramena. Priporočali smo tudi, da pri sedenju drži roke v naročju ali naslonjene na naslonjalo, saj dolgotrajno visenje uda s šibko trapezoidno mišico lahko privede do bolečega natega brahialnega pleteža. Zaradi ugotovljene utesnitve medianih živcev v območju zapestnih prehodov smo ji priporočili tudi nočno nošnjo opornic za zapestje in prste. Če bi bolečinska simptomatika vztrajala, smo ji svetovali pregled pri kirurgu plastiku.

SPOROČILO ZA DOMOV

Bolečine v vratu, plečih in rami lahko povzročijo nevropatični ali nociceptivni dejavniki. Za njihovo ločevanje je ključen nevrološki pregled in usmerjena anamneza. Če ni znakov okvare v hrbtenjači, sta najprej indicirana opazovanje in fizioterapija. Ključno je tudi preverjanje gibljivosti ramenskega sklepa. Kadar simptomi kažejo na nevropatični vzrok, je treba izključiti miofascialni sindrom.

Zahvala: Pisanje je finančno podprla Agencija za raziskovanje Republike Slovenije, št. pogodbe P3-0338.

LITERATURA

• 1.Taxonomy ITFo. Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage. V: Merskey H, Bogduk N, ur. Classification of Chronic Pain. 2nd. Seattle: IASP Press, 1994: 209-14.
• 2.Nurboja B, Chaudhuri A, David KM in sod. Swelling and enhancement of the cervical spinal cord: when is a tumour not a tumour? Br J Neurosurg, 2012; 26: 450-5.
• 3.Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med, 2005; 353: 392-9.
• 4.Chad DA, Recht LD. Neuromuscular complications of systemic cancer. Neurol Clin, 1991; 9: 901-18.
• 5.Gnann JW, jr, Whitley RJ. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med, 2002; 347: 340-6.
• 6.Mann S, Schutze M, Sola S in sod. Nonspecific pyogenic spondylodiscitis: clinical manifestations, surgical treatment, and outcome in 24 patients. Neurosurg Focus, 2004; 17: E3.
• 7.van Alfen N, van Engelen BG. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain, 2006; 129: 438-50.
• 8.van Dongen R, Cohen SP, van Kleef M in sod. 22. Traumatic plexus lesion. Pain Pract, 2011; 11: 414-20.
• 9.Ferrante MA. The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve, 2012; 45: 780-95.
• 10.Blum A, Lecocq S, Louis M in sod. The nerves around the shoulder. Eur J Radiol, 2013; 82: 2-16.
• 11.Attal N, Cruccu G, Haanpaa M in sod. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol, 2006; 13: 1153-69.
• 12.Bron C, Dommerholt JD. Etiology of myofascial trigger points. Curr Pain Headache Rep, 2012; 16: 439-44.