Nevralgija trigeminusa pri bolnici z multiplo sklerozo

Tanja Hojs Fabjan

Domov : 

Glavobol, vrtoglavica in nevropatična bolečina s kliničnimi primeri : 

Nevralgija trigeminusa pri bolnici z multiplo sklerozo

Nevralgija trigeminusa pri bolnici z multiplo sklerozo

POVZETEK

Nevralgija trigeminusa je pri bolnikih z multiplo sklerozo pogosta in negativno vpliva na kakovost njihovega življenja. Bolečina je omejena na eno izmed treh vej trigeminalnega živca. Za nevralgijo trigeminusa je značilna kratkotrajna, nenadna, ostra, huda, ponavljajoča se bolečina, ki traja nekaj sekund do 2 minuti. Bolečina se lahko pojavi spontano ali pa jo izzovejo zunanji dražljaji, kot so dotik, izpostavljenost mrazu, žvečenje, britje, umivanje zob. Zanjo je značilen recidivno remitenten potek. Bolečino zdravimo s protiepileptičnimi zdravili.

V prispevku je prikazana bolnica z recidivno remitentno multiplo sklerozo z nevralgijo trigeminusa. Zdravljena je bila s protiepileptičnimi zdravili ter velikimi odmerki kortikosteroidov.

Ključne besede: multipla skleroza, nevralgija trigeminusa, zdravljenje

SUMMARY

In multiple sclerosis, trigeminal neuralgia is a frequent condition, negatively influencing the overall quality of life. The pain is limited to the distribution of one or more divisions of the trigeminal nerve. The pain is usually intense, sharp, superficial or stabbing and can last from a fraction of a second to 2 min. Pain is commonly evoked by trigger stimuli (lightly touching, cold air, chewing, shaving, brushing teeth), but pain may also occur spontaneously. The course is relapsing remitting.

In the article is presented a patient with relapsing remitting multiple sclerosis and trigeminal neuralgia, which was repeated frequently. She was treated with anticonvulsants and high doses of steroids.

Key words: multiple sclerosis, treatment, trigeminal neuralgia

UVOD

Nevralgija trigeminusa (NT) je dokaj pogosten vzrok obrazne bolečine. Letna incidenca je 4 do 13 na 100.000 prebivalcev (1). Incidenca narašča s starostjo in večina idiopatičnih oblik se začne po 50. letu starosti. Kriteriji Mednarodnega združenja za glavobol (angl. International Headache Society – IHS) jo razvrščajo v klasično obliko (idiopatično in posledico žilne kompresije) ter sekundarno (ali simptomatično), ki je posledica strukturne lezije v osrednjem živčevju (2). Od vseh trigeminalnih nevralgij jih je 15 % simptomatičnih (3).

Prevalenca nevralgije trigeminusa pri bolnikih z multiplo sklerozo (MS) je 1,9 do 4,9 %, pri tistih z njeno recidivno remitentno obliko pa 1 do 6,3 % (4). Bolnike z multiplo sklerozo spremlja 20-krat večje tveganje za tovrstno nevralgijo kot druge populacije (1); z raziskavami so ugotovili, da pri njih v 13 do 15 letih znaša 1 do 2 % (3), za časa življenja pa 4 % ne glede na obliko bolezni (5). Simptomatična nevralgija trigeminusa je enostranska, pri 11 do 31 % bolnikov pa obojestranska (6).

Za nevralgijo trigeminusa je značilna kratkotrajna, nenadna, ostra, huda, ponavljajoča se bolečina, ki traja nekaj sekund do 2 minuti. Bolečina je omejena na eno izmed treh vej trigeminalnega živca. Najpogosteje sta prizadeti druga in tretja veja, redkeje oftalmična (< 5 %) (7). Med paroksizmi so bolniki asimptomatični. Bolečino izzove dotik obraza okrog nosu in ust, žvečenje hrane, umivanje zob, govor, a se lahko pojavi tudi spontano (2). Simptomi nevralgije trigeminusa lahko trajajo nekaj tednov do mesecev. Pri nezdravljenih lahko pride do različno dolge spontane remisije.

Diagnoza je klinična in zasnovana na tipičnih simptomih. Motnje občutenja v območju, ki ga oživčuje trigeminalni živec, ter motorični izpadi kažejo na simptomatično obliko nevralgije trigeminusa, zato je potrebna dodatna slikovna diagnostika, predvsem magnetna resonanca (MR) glave.
Nevralgijo trigeminusa zdravimo z zdravili. Če ni odzivna na nobena zdravila oziroma so izčrpane vse tovrstne možnosti, je zdravljenje kirurško.

PRIKAZ PRIMERA

46-letna bolnica, ki se zdravi zaradi recidivno remitentne multiple skleroze že 30 let, je bila prvič obravnavana zaradi obrazne bolečine leta 2005. V predelu desne polovice brade je občutila napetost, ki se je povečala, če je bila izpostavljena hladu. Vsako premikanje ust je izzvalo neznosno, ostro, kratkotrajno bolečino, zato je bilo pitje in hranjenje oteženo. Tudi umivanje zob ji je povzročalo bolečino. Klinično smo ugotovili boleče izstopišče spodnje veje trigeminalnega živca, vendar brez motenj občutenja. V okončinah pa smo ugotovili blago prizadetost piramidne proge, znake okvare malih možganov ter motnje mokrenja. Ocena po razširjeni lestvici stopenj prizadetosti (Expanded Disability Status Scale – EDSS) je bila 2,5. Po zdravljenju s karbamazepinom v odmerku 200 mg 3-krat na dan ter pulznim zdravljenjem s tremi velikimi odmerki (po 1 g) metilprednizolona je prišlo do izboljšanja klinične simptomatike. Čez 5 mesecev se je simptomatika ponovila. Takrat se je bolnica strinjala z uvedbo imunomodulatorne terapije. Od aprila leta 2006 je prejemala interferon beta 1a 3-krat na teden v podkožje. Do februarja 2007, ko se je ponovila bolečina v predelu desne brade, je bila brez jasnega zagona bolezni. V tem obdobju je občutila le blago napetost v čeljusti. Po ponovitvi simptomatike smo jo ponovno zdravili s karbamazepinom in velikimi odmerki kortikosteroidov. Simptomatika se je umirila, vendar se je istega leta še dvakrat ponovila v nekoliko blažji obliki. Simptomatika nevralgije trigeminusa se je nato še večkrat ponovila, leta 2009 je bolnica dvakrat potrebovala bolnišnično zdravljenje, aprila in decembra. Med zadnjim zdravljenjem v bolnišnici smo ji povečali odmerek karbamazepina. V akutni fazi se je nanj dobro odzvala. Novembra 2012 je dobila izpuščaj na koži. Dermatolog ga je opredelil kot pogojenega z zdravili, zato je priporočil zdravljenje s pregabalinom ali gabapentinom. Bolnica je v tem obdobju shujšala več kilogramov. Odločila se je za akupunkturo, na katero se je dokaj dobro odzvala. Napadi nevralgije trigeminusa se ponavljajo v milejši znosni obliki. Trenutno le občasno jemlje protibolečinsko terapijo.

RAZPRAVLJANJE

Prevalenca nevralgije trigeminusa pri bolnikih z multiplo sklerozo znaša do 4,9 % (1). Začetek simptomov nastopi 5 let prej kot pri klasični obliki (8). Pri naši bolnici z recidivno remitentno multiplo sklerozo se je simptomatika nevralgije tirgeminusa prvič pojavila po 22 letih trajanja bolezni, ko je bila stara 39 let.

Za trigeminalno nevralgijo je značilna kratkotrajna neprijetna bolečina, ki vpliva na kakovost bolnikovega življenja. Njeni napadi se lahko ponavljajo večkrat dnevno; za posameznega bolnika so stereotipni, obdobja brez bolečine pa različno dolga. Bolečina lahko nastopi spontano ali jo izzovejo zunanji dražljaji (3). Diagnoza trigeminalne nevralgije je klinična.

Diagnostični kriteriji po lestvici IHS za simptomatično nevralgijo trigeminusa so (2):

  • A–Paroksizmalni napadi obrazne bolečine, ki trajajo nekaj sekund do < 2 minut, z bolečino ali brez nje med paroksizmi. Ta sindrom prizadene eno ali več vej trigeminalnega živca in izpolnjuje kriterija B in C.
  • B–Bolečina ima vsaj eno izmed naslednjih značilnosti:
    • 1.je močna, ostra, povrhnja ali zbadajoča,
    • 2.izzove jo dotik določenih predelov ali izvajanje določene aktivnosti.
  • C–Napadi so za posamezne bolnike stereotipni.
  • D–Dokazana je tudi druga vzročna okvara, ne le stisnjenje žile.

Naša bolnica je imela tipične simptome nevralgije trigeminusa, saj je imela enostransko, neznosno, ostro bolečino v območju spodnje veje trigeminalnega živca, ki je trajala nekaj sekund. Bolečino je izzvalo žvečenje, pitje, umivanje zob, dotik mrzlega v predelu brade in govor. Med akutnimi napadi nevralgije trigeminusa je zaradi ponavljajoče se bolečine shujšala za več kilogramov.

Z magnetnoresonančnim slikanjem lahko opredelimo pet anatomskih območij trigeminalnega jedrnega skupka in živca v možganskem deblu, ki so: senzorično in motorično jedro, jedro v območju mezencefalona ter spinalno jedro in traktus. Trigeminalna živčna vlakna v možganskem deblu se imenujejo intrapontini fascikularni del (8).

V raziskavi, kjer so odkrivali magnetnoresonančne značilnosti pri bolnikih z multiplo sklerozo in nevralgijo trigeminusa, so ugotovili hiperintenzivne spremembe na T2 oteženih posnetkih v intrapontinem fascikularnem delu živca ter okvaro v spinalnem jedru in traktusu pri 48,8 % in 53,4 % bolnikov. Kar 81 % bolnikov z recidivno remitentno multiplo sklerozo je imelo okvaro v intrapontinem fascikularnem predelu in 76 % v spinalnem jedru (9). Avtorji menijo, da sta obloga v intrapontinem fascikularnem delu trigeminalnega živca ter okvara v spinalnem trigeminalnem jedru in traktusu značilna magnetnoresonančna sprememba pri bolnikih z recidivno remitentno multiplo sklerozo in klinično izoliranim sindromom (clinically isolated syndrome – CIS) z znaki in simptomi nevralgije trigeminusa (9). Pri naši bolnici smo na magnetnoresonančnem posnetku ugotovili hiperintenzivno spremembo na intrapontinem fascikularnem delu trigeminalnega živca. Pri njej smo potrdili tudi vse diagnostične kriterije po lestvici IHS za simptomatično trigeminalno nevralgijo.

Zdravljenje nevralgije trigeminusa z zdravili je učinkovito na začetku, saj bolečina mine pri 80 % bolnikov. Z dolgotrajnejšim zdravljenjem pa se učinek zdravila zmanjša (10). O zdravljenju nevralgije trigeminusa pri bolnikih z multiplo sklerozo niso izvajali s placebom kontroliranih raziskav. Člani pododbora združenja Ameriške akademije za nevrologijo (American Academy of Neurology – AAN) in Evropskega združenja nevroloških društev (European Federation of Neurological Societies – EFNS) so na podlagi pregleda vseh raziskav presodili, da ni dovolj trdnih podatkov o izbiri ustreznega zdravljenja nevralgije trigeminusa pri bolnikih z multiplo sklerozo (11). Posamezne raziskave pa so pokazale učinkovito zdravljenje le pri majhnem številu bolnikov (11). V raziskavi, v katero je bilo vključenih 18 bolnikov z multiplo sklerozo in nevralgijo trigeminusa je bil lamotrigin učinkovitejši od karbamazepina (12). V treh raziskavah, v katere je bilo vključenih 19 tovrstnih bolnikov, pa so ugotovili ugoden učinek gabapentina (13, 14, 15). V drugi raziskavi je bil učinkovit topiramat pri šestih bolnikih (16). Raziskav, kjer bi direktno primerjali učinkovitost zdravljenja kombinirane terapije z monoterapijo, še niso izvajali (17).
Ker ni zadostnih raziskovalnih rezultatov o zdravljenju nevralgije trigeminusa pri bolnikih z multiplo sklerozo, trenutno priporočajo, da to nevralgijo zdravimo kot klasično obliko.

Smernice AAN in EFNS priporočajo kot izbirni zdravili karbamazepin in okskarbamazepin (11). Razvidno je, da je učinkovitost karbamazepina večja od okskarbamazepina, vendar ima slednji manj neželenih učinkov. V štirih s placebom kontroliranih raziskavah je karbamazepin (v odmerku 200 do 2400 mg/dan) učinkovito zmanjšal frekvenco in jakost bolečih paroksizmov (18). Pri 58 do 100 % bolnikov, zdravljenih s karbamazepinom, je bolečina popolnoma oziroma skoraj popolnoma minila v primerjavi z 0 do 40 % odzivov v placebni skupini (19). Običajni odmerek karbamazepina je 100 do 200 mg dvakrat na dan, vzdrževalni odmerek pa 600 do 800 mg na dan (maksimalni odmerek 1200 mg na dan).

Tudi našo bolnico smo začeli zdraviti s karbamazepinom, ki je bil sprva učinkovit v odmerku 400 mg na dan. Zaradi povečane pogostnosti in jakosti bolečine pa smo dnevni odmerek povečali na 1000 mg. Po petih letih zdravljenja s karbamazepinom v različnih odmerkih (400 do 1000 mg) z vmesnimi prekinitvami se je pri bolnici razvil kožni izpuščaj, ki ga je dermatolog opredelil kot posledico tega zdravila, zato smo zdravljenje z njim prekinili. Priporočeni zdravili sta bili gabapentin ali pregabalin.

Okskarbamazepin je na podlagi rezultatov raziskav verjetno učinkovit v odmerku 1200 do 1800 mg v dveh odmerkih na dan.
Baklofen v odmerku 40 do 80 mg/dan je zmanjšal paroksizme pri 7 od 10 bolnikov z nevralgijo trigeminusa v primerjavi z 1 od 10, ki so prejemali placebo (20). Lamotrigin v odmerku 400 mg/dan je bil učinkovit pri 11 od 15 zdravljenih bolnikov z nevralgijo trigeminusa (21). Rezultati manjših raziskav nakazujejo učinkovitost tudi številnih drugih zdravil za zdravljenje tega sindroma: fenitoin, valproično kislino, gabapentin, pregabalin, klonazepam in topiramat.

Kljub pomanjkanju kontroliranih raziskav je bila za posamezne primere z akutno simptomatiko nevralgije trigeminusa priporočena uporaba velikih odmerkov kortikosteroidov (22). Pri naši bolnici smo dosegli dober odziv na zdravljenje s kortikosteroidi v akutni fazi, ko simptomatična terapija ni bila dovolj učinkovita.
Naša bolnica je zaradi neželenih učinkov zdravljenja s karbamazepinom poskusila še akupunkturo. Napadi nevralgije trigeminusa se še vedno ponavljajo, vendar je bolečina milejša in manj ovira kakovost njenega življenja. Shuhan s sodelavci je 539 bolnikov z nevralgijo trigeminusa, zdravljenih z akupunkturo, spremljal od 1 do 6 let. Ugotovil je, da se je pri 99,2 % bolnikov bolečina zmanjšala, pri 44 % se je ponovila, vendar z manj močnimi napadi (23).

Bolniki, ki so neodzivni na zdravila, so kandidati za operativno zdravljenje. Vendar so dokazi za ali proti operativnemu zdravljenju nevralgije trigeminusa pri bolnikih z multiplo sklerozo pomanjkljivi (19). Montano s sodelavci je v raziskavi, s katero je zasledoval izid različnih operativnih zdravljenj pri bolnikih z nevralgijo trigeminusa in multiplo sklerozo, ugotovil, da je operativno zdravljenje pri bolnikih s to nevralgijo manj učinkovito (24). Slednje je posledica dejstva, da patogeneza obeh bolezni ni popolnoma jasna. Novejše raziskave nakazujejo na dejstvo, da je nevralgija trigeminusa posledica dvojnega mehanizma (demielinizacije in živčnožilnega stika) (25). Menijo, da perkutana balonska mikrokompresija, perkutana radiofrekvenčna rizotomija ter mikrovaskularna dekompresija najbolje in učinkovito zmanjšajo bolečine (24). Kot prvoizbirno operativno zdravljenje nevralgije trigeminusa pri bolnikih z multiplo sklerozo priporočajo perkutano balonsko mikrokompresijo in mikrovaskularno dekompresijo, ker imata najmanj zapletov (24).

SKLEP

Tveganje za simptomatično nevralgijo trigeminusa povečata ugotovljena motnja občutenja v območju, ki ga oživčuje trigeminalni živec, ter obojestranska prizadetost. Za potrditev strukturnih sprememb v osrednjem živčevju je priporočena magnetnoresonančna preslikava glave, ki jo opravimo tudi mlajšim bolnikom s simptomatiko trigeminalne nevralgije. Zdravimo jo z zdravili; izbirna so protiepileptična (karbamazepin, okskarbamazepin). Učinkovitost drugih zdravil (fenitoina, valproične kisline, gabapentina, pregabalina, klonazepama in topiramata) je manj jasna ali pa obstaja le opisana učinkovitost pri manjšem številu bolnikov. Možno je tudi kombinirano zdravljenje z dodanim lamotriginom ali prehod na baklofen. Če se bolnik ne odziva na zdravljenje ali ima stranske učinke, pride v poštev operativni poseg, ki pa je pri bolnikih z multiplo sklerozo manj učinkovit.

SPOROČILO ZA DOMOV

Pri sumu na simptomatično nevralgijo trigeminusa (z obojestransko prizadetostjo, motnjami občutenja v območju, ki ga oživčuje trigeminalni živec) ali pri mladem bolniku naredimo magnetnoresonančno preslikavo glave.

Nevralgijo trigeminusa zdravimo s protiepileptičnimi zdravili: prvo izbirno je karbamazepin; damo lahko tudi okskarbamazepin. Na voljo so še: fenitoin, valproična kislina, gabapentin, pregabalin, klonazepam in topiramat, vendar je njihova učinkovitost manj jasna.
Operativno zdravljenje je umestno le, kadar je izčrpana možnost z zdravili.

Slika 1 prikazuje obravnavo bolnika s simptomatično nevralgijo trigeminusa.

LITERATURA

  • 1.Katusic S, Williams DB, Beard CM, Bergstralh EJ, Kurland LT. Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia: similarities and differences, Rochester, Minnesota, 1945–1984. Neuroepidemiology, 1991; 10: 276-81.
  • 2.Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia, 2004; 24: 8-152.
  • 3.De Simone R, Marano E, Brescia Morra V, Ranieri A, Ripa P, Esposito M in sod. A clinical comparison of trigeminal neuralgic pain in patients with and without underlying multiple sclerosis. Neurol Sci, 2005; 26(Suppl. 2): 150-1.
  • 4.Hooghe JP, Redekop WK. Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Neurology, 1995; 45: 1294-6.
  • 5.Boneschi FM, Colombo B, Annovazzi P, Martinelli V, Bernasconi L, Solaro C in sod. Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler, 2008; 14: 514-21.
  • 6.O’Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain, 2008; 137: 96-111.
  • 7.Cruccu G, Biasiotta A, Di Rezze S, Fiorelli M, Galeotti F, Innocenti P. Trigeminal neuralgia and pain related to multiple sclerosis. Pain, 2009; 143: 186-91.
  • 8.Rushton JG, Olafson RA. Trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis. A case report. Arch Neurol, 1965; 13: 383-6.
  • 9.Swinnen C, Lunskens S, Deryck O, Casselman J, Vanopdenbosch L. MRI characteristics of trigeminal nerve involvement in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2013; 2: 200-3.
  • 10.De Simone R, Ranieri A, Bilo L, Fiorillo C, Bonavita V. Cranial neuralgias: from physiopathology to pharmacological treatment. Neurol Sci, 2008; 29: 69-78.
  • 11.Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K in sod. American Academy of Neurology Society; European Federation of Neurological Society AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Euro J Neurology, 2008; 15: 1013-28.
  • 12.Leandri M, Lundardi G, Inglese M, Messmer-Uccelli M, Mancardi GL, Gottlieb A in sod. Lamotrigine in trigeminal neuralgia secondary to multiple sclerosis. J Neurol, 2000; 247: 556-7.
  • 13.Khan OA. Gabapentin relieves trigeminal neuralgia in multiple sclerosis patients. Neurology ,1998; 51: 611-4.
  • 14.Solaro C, Lunardi GL, Capello E. An open-label trial of gabapentin treatment of paroxysmal symptoms in multiple sclerosis patients. Neurology, 1998; 51: 609-611.
  • 15.Solaro C, Messmer Uccelli M, Uccelli A, Leandri M, Mancardi GL. Low-dose gabapentin combined with either lamotrigine or carbamazepine can be useful therapies for trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Eur Neurol, 2000; 44: 45-8.
  • 16.Zvartau-Hind M, Din MU, Gilani A, Lisak RP, Khan OA. Topiramate relieves refractory trigeminal neuralgia in MS patients. Neurology, 2000; 55: 1587-8.
  • 17.Nurmikko TJ, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia–pathophysiology, diagnosis and current treatment. Br J Anaesth, 2001; 87: 117-32.
  • 18.Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbamazepine (tegretol) in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1966; 29: 265-7.
  • 19.Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K in sod. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology, 2008; 71: 1183-90.
  • 20.Fromm GH, Terrence CF, Chattha AS. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: double-blind study and long-term follow-up. Ann Neurol, 1984; 15: 240-4.
  • 21.Lunardi G, Leandri M, Albano C, Cultrera S, Fracassi M, Rubino V in sod. Clinical effectiveness of lamotrigine and plasma levels in essential and symptomatic trigeminal neuralgia. Neurology, 1997; 48: 1714-7.
  • 22.De Santi L, Annunziata P. Symptomatic cranial neuralgias in multiple sclerosis: Clinical features and treatment. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2012; 114: 101-7.
  • 23.Shuhan G, Benren X, Yuhuan Z. Treatment of primary trigeminal neuralgia with acupuncture in 1500 cases. J Tradit Chin Med, 1991; 11: 3-6.
  • 24.Montano N, Papacci F, Cioni B, Di Bonaventura R, Meglio M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2013; 115 : 567-72.
  • 25.Cruccu G, Biasiotta A, Di Rezze S, Fiorelli M, Galeotti F, Innocenti P in sod. Trigeminal neuralgia and pain related to multiple sclerosis. Pain, 2009; 143: 186-91.

Izpolnite obrazec za nakup literature

Vas zanima nakup literature o glavobolu in možganski kapi? Preverite zbirko knjig, ki vam jih ponujamo.

Preberi več

Vstop v elektronsko knjižnico

Vam informacije, ki so na voljo na portalu www.glavobol.com niso dovolj? V elektronski knjižnici lahko preberete več.

Preberi več

Odgovori na pogosta vprašanja

Preberite odgovore na nekatera vprašanja, ki smo jih prejeli.

Preberi več