POVZETEK

Epidemiološki dokazi so pokazali, da se lahko migrena in druge vrste glavobolov pojavljajo sočasno z drugimi bolečinskimi stanji pri obeh spolih in v vseh starostnih skupinah. Govorimo o komorbidnosti. V nasprotju s številnimi raziskavami na področju klasifikacije glavobolnih motenj pa jih ni bilo veliko namenjenih povezavam med glavobolom z drugimi bolečinskimi sindromi. Ugotovitve, kaj imajo glavoboli skupnega z drugimi bolečinskimi stanji in kaj je edinstveno samo zanje, bi bile za razumevanje kombiniranih bolezenskih stanj izjemno koristne. Na ta način bi lahko laže definirali dejavnike tveganja za sočasno zbolevnost, optimizirali zdravljenje ter racionalizirali obravnavo, saj so sočasne bolezni oziroma komorbidna stanja povezana z velikimi stroški. V sestavku bom na osnovi kliničnega primera razpravljala, kako je glavobol povezan z drugimi bolečinskimi stanji.

Ključne besede: bolečinski sindromi, komorbidnost, migrena

SUMMARY

Epidemiological evidence has shown that migraine and other headaches are comorbid with other pain conditions in both sexes and all age groups. Compared to effort which has culminated in the International Classification of Headache Disorders (ICHD) there seems to have been much less scientific effort attempting to assess the degree of relatedness between the different headache types, and between headaches and other pain conditions. Defining what the headaches have in common with other pain conditions and what is unique to headache may be important to gain a full understanding of these very prevalent and burdensome conditions, both for defining causes and risk factors and finding the best treatment. This chapter explores through the clinical case how headache is related to other pain disorders.

Key words: comorbidity, migraine, pain syndromes

UVOD

Mednarodna razvrstitev glavobolnih motenj (1) zajema več kot 200 različnih diagnoz glavobolov, ki se razlikujejo po patogenetičnih mehanizmih, genskih osnovah in načinih zdravljenja. V primerjavi z navedeno klasifikacijo pa doslej še niso namenili toliko raziskovalnega truda povezavam med glavobolom z drugimi bolečinskimi sindromi. Ugotovitve, kaj imajo glavoboli skupnega z drugimi bolečinskimi stanji in kaj je edinstveno samo za glavobole, bi lahko prispevale k razumevanju kombiniranih bolezenskih stanj, ki so povezana tudi z velikimi stroški. Na ta način bi laže definirali dejavnike tveganja in optimizirali zdravljenje.
V sestavku bom na osnovi kliničnega primera razpravljala, kako je glavobol povezan z drugimi bolečinskimi stanji in o pomenu komorbidnosti za epidemiološke in klinične raziskave.

KLINIČNI PRIMER

52-letna medicinska sestra, ki je delala v dnevnih in nočnih izmenah, je prišla k nevrologu zaradi pogostnih migrenskih glavobolov in domnevno čezmernega uživanja zdravil. Diagnozo navadne migrene ji je že pred časom postavil družinski zdravnik. Migrenski napadi so se začeli pojavljati v starosti 10 let in so se postopoma slabšali, zlasti po rojstvu njenega tretjega otroka. Zadnja leta je vodila migrenski dnevnik, iz katerega je razvidno, da je imela v minulih 6 mesecih že 15 do 20 glavobolnih dni na mesec.

Prejšnja anamneza: V starosti 38 let ji je družinski zdravnik predpisal antidepresive – selektivne zaviralce serotoninskega privzema (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors – SSRI) ter jo napotil h kliničnemu psihologu zaradi epizod depresivne in anksiozne motnje. Po 7 mesecih zdravljenja je bila še vedno nagnjena k anksiozno-depresivnim epizodam, ki pa so bile redkejše. V starosti 47 let jo je zdravnik napotil k revmatologu zaradi bolečin v križu, v stegnih in sklepih (prstih, palcih, zapestjih in gležnjih). Revmatolog ni našel znakov revmatoidnega artritisa. Ker so se pojavile tudi bolečine v vratu, rokah, ramenih in golenih, je njen zdravnik pomislil na fibromialgijo. Predlagal ji je fizioterapijo in razgibavanje udov tudi doma. Telesne bolečine, zlasti v vratu, so začele vplivati na njen spanec. Ugotovila je tudi, da aktivne mišične vaje in manipulacija vratne hrbtenice poslabšajo glavobol. Proti bolečinam v sklepih in ramenih je jemala nesteroidne protivnetne analgetike (diklofenak), ki so po nekaj mesecih povzročili bolečine v želodcu, najverjetneje gastritis. Ta zdravila je zato ukinila in začela jemati paracetamol.

Zdravljenje glavobola: Proti napadom migrene je vedno uporabljala triptane, ki so bili večinoma učinkoviti. Toda v zadnjem mesecu jih je jemala čedalje pogosteje in več, med njihovim jemanjem pa sta se pojavili bolečnost in otrdelost mišic. Za profilaktično zdravljenje migrene je preizkusila dve vrsti antihipertenzivov, propranolol in kandesartan. Slednji se je zdel učinkovit vsaj 6 mesecev, pozneje pa je njegova moč usahnila. Osebni zdravnik ji je predlagal prenehanje jemanja profilaktičnih zdravil, pozneje, ko je začela čedalje pogosteje jemati triptane, pa še njihovo ukinitev. Po odtegnitvi vseh zdravil so se začeli pojavljati hudi migrenski glavoboli in bolečine v ramenih, zato je ponovno začela jemati triptane in diklofenak. Odklonila je zdravljenje z amitriptilinom zaradi stranskih učinkov, ki jih je prebrala v navodilu o njegovih lastnostih.

Komentar: V klinični praksi, zlasti v ambulanti za glavobol, pogosto srečujemo opisano kompleksno klinično sliko, ko migrena sovpada z mišično bolečino. Dodatno k primarni komorbidnosti, ki se lahko pojavi kot rezultat skupnih patomorfoloških mehanizmov, lahko pri naši bolnici opažamo mehanizme, ki so povezani z uporabo zdravil: otrdelost mišic je lahko povezana z jemanjem triptanov in bolečine v želodcu z diklofenakom, poleg tega pa je fizioterapija vratu izzvala napade migrene. Povrhu vsega ji zaradi bolečin v ramenih ni uspelo zmanjšati odmerjanja protibolečinskih zdravil, takšna zloraba analgetikov pa bi lahko še poslabšala glavobole. Poleg tega so bolečine v vratu vplivale na ciklus spanja, kar je verjetno še dodatno poslabšalo migreno.

V nadaljnjem poteku zdravljenja je bolnica skušala še enkrat prekiniti uporabo triptanov ter se tokrat bolje pripravila na abstinenco. Dovoljeno ji je bilo občasno jemanje analgetikov proti drugim bolečinam. Ker bi preventivno zdravljenje z amitriptilinom lahko bilo učinkovito tako proti migreni kot proti fibromialgiji, ne nazadnje bi pomagalo tudi proti depresiji, nam je bolnico uspelo prepričati, naj začne jemati amitriptilin. Uvedli smo ga z majhnimi odmerki in jih postopoma dvigovali do 100 mg. Tako smo zmanjšali morebitne stranske učinke zdravila. Za preprečevanje migrene smo ji dodali še majhne odmerke topiramata (2-krat po 25 mg). Bolnici smo priporočili, naj dela le v dnevni izmeni, saj je za zdravljenje migrene normalno spanje odločilno. Poleg tega smo ji svetovali blago aktivno fizioterapijo, postopno povečevanje telesne aktivnosti in kognitivno-vedenjsko terapijo.

Kontrolni pregled je pokazal, da je bolnica upoštevala vsa navodila. Tako migrenski napadi kot bolečine v mišicah so začeli pojenjavati. Bolnica je redno vodila dnevnik o glavobolu in dnevnih telesnih bolečinah. Migrenski napadi so se zmanjšali do povprečno 2 napadov na mesec, želodčne bolečine so povsem prenehale, postopoma so se umirjale tudi bolečine v mišicah, sklepih in vratu. Ob hudem migrenskem napadu je še vedno uporabljala triptane, vendar je zamenjala vrsto tega zdravila, medtem ko nesteroidnih antirevmatikov in drugih analgetikov ni več potrebovala. Nadaljevala je s fizioterapijo, rekreacijo in zdravim načinom življenja. S kliničnim psihologom je bila dogovorjena za ponovno zdravljenje čez 3 mesece. Z izidom bolezni je bila trenutno zadovoljna.

KOMORBIDNOST

Pri ugotavljanju, kdaj sta dve bolezenski stanji resnično komorbidni v smislu, da se pogosteje pojavita sočasno, kot bi ju pričakovali naključno, je treba izločiti nekatere metodološke napake. Te so prekrivanje kriterijev za različne motnje (na primer komorbidnost različnih vrst glavobolov), stopnja pristranskosti sprejemov v bolnišnico ali pregledov pri zdravniku (na primer ko je bolnik zaradi dveh ali več bolezenskih stanj pogosteje sprejet v bolnišnico ali večkrat poišče zdravniško pomoč) in zavajajoči dejavniki, ki kažejo na povezave med bolezenskimi stanji (na primer pogosto ne upoštevamo socioekonomskega dejavnika).

Komorbidnost med različnimi vrstami glavobolov

Sočasnost različnih vrst glavobolov so le redko raziskovali. Morda zato, ker se mnogi kriteriji za različne vrste glavobolov prekrivajo. Da se bi temu izognili, je nujna natančna anamneza, ki jo naj izvede specialist za glavobole. Poleg tega so velike epidemiološke raziskave drage in dolgotrajne. Ena takšnih je bila Kopenhagenska raziskava (2), ki je ugotovila komorbidnost bolnikov z glavobolom tenzijskega tipa (GTT) pri 83 % vseh z migreno v primerjavi s 73 % pri tistih brez nje (p = 0,06). V poznejši raziskavi pri mladih odraslih (3) so bili isti kazalniki 94 % in 85 % (razmerje obetov (OR) 1,81; 95 % interval zaupanja (CI) = 0,98 do 3,34), kar je dokaz za komorbidnost med migreno in glavobolom tenzijskega tipa.

Komorbidnost med glavobolom in drugimi bolečinskimi motnjami

Komorbidnosti med glavobolom in drugimi bolečinami pri odraslih niso veliko raziskovali, izvedli pa so kar nekaj raziskav pri otrocih.

Finska raziskava, ki je vključila 1290 šolskih otrok, starih med 8 in 9 let, je pokazala, da so otroci z migreno imeli pogostnejše otalgije, cervikobrahialgije, bolečine v križu in trebuhu v primerjavi s tistimi brez migrene (4). Toda prevalenca bolečin v udih, grlu in prsih ter zobobolov je bila enako izražena pri obeh skupinah.
V eni izmed raziskav v isti državi so med 2000 osemletniki z migreno opazovali pomembno več komorbidnosti med glavobolom in trebušno bolečino (OR 2,3; 95 % CI = 1,6 do 3,5) in drugimi bolečinami (OR 3,8; 95 % CI = 2,7 do 5,8) (5).
Nemška raziskava pri 5474 otrocih, starih 7 do 14 let, je pokazala jasno povezavo med glavobolom in bolečinami v križu in želodcu (6), zlasti pri tistih, ki so imeli pogostnejše glavobole. Tudi raziskava med škotskimi osnovnošolci je odkrila, da je glavobol dejavnik tveganja za mišične bolečine (7).

Navzkrižna raziskava pri 9000 danskih mladostnikih je odkrila komorbidnost med bolečino v križu in glavobolom, ki je odvisna tudi od njenega trajanja (8).

Švedska raziskava pri odraslih osebah je odkrila močno povezavo glavobola z bolečino v rami in drugimi bolečinskimi sindromi pri želodčnem ulkusu in dispepsiji (9).

Velika ameriška populacijska raziskava, ki je zajela 30.000 odraslih, je odkrila, da sta hud glavobol ali migrena pogosteje povezana z bolečino v čeljusti (OR za ženske 7,6; OR za moške 5,4), bolečino v križu (OR za ženske 4,2; OR za moške 3,9) ali z bolečino v vratu (OR za ženske 6,6; OR za moške 2,5) (10).

V veliki norveški populacijski raziskavi, v katero so vključili > 50.000 odraslih, je bila prevalenca kronične mišičnoskeletne bolečine, ki je trajala > 3 mesece, dvakrat večja med tistimi, ki so trpeli za migreno ali drugo vrsto resnega glavobola, v primerjavi s splošno populacijo (11). Pri tem je zanimivo, da sta bili kronična mišičnoskeletna bolečina in glavobol različno porazdeljena glede na starost, in sicer je bila prevalenca glavobola največja v starostni skupini 40 let, kronična bolečina mišic in skeleta pa pri 60 letih, po tej starosti pa sorazmerno stabilna. Razlik med vrstami glavobola ni bilo, pač pa so imeli tisti z glavobolom 15 do 20 % večjo prevalenco kronične mišičnoskeletne bolečine v primerjavi z onimi brez njega. Pri bolnikih s kroničnim glavobolom, ki se je pojavljal v več kot 14 dneh na mesec, je bila prevalenca kronične mišičnoskeletne bolečine štirikrat večja kot pri osebah brez glavobola. Pri tem je bila vratna bolečina pogosteje povezana z glavobolom kot tista v drugih delih telesa.

Možni mehanizmi komorbidnosti bolečinskih motenj

• 1.Mišičnoskeletna bolečina sproži glavobol (periferna teorija proženja).
• 2.Glavobol sproži mišičnoskeletno bolečino (teorija centralne konvergence).
• 3.Značilna je sočasna patologija ali dispozicija za obe motnji: glavobol in mišičnoskeletno bolečino.

Najverjetneje je, da vsi trije mehanizmi sprožijo komorbidnost.

Za točko ena velja teorija perifernega proženja impulzov, kar pomeni, da mišičnoskeletna bolečina v vratu, rami ali čeljusti lahko povzroči glavobol. Po teoriji centralne konvergence (točka 2) ponavljajoči se glavoboli inducirajo spremenjeno vzdražnost v centralnih trigeminovaskularnih živcih, kar posreduje nociceptivne informacije v mišice vratu, ramen in čeljusti. S tem si lahko razlagamo dejstvo, da bolniki z migreno pogosto navajajo specifično mišično občutljivost, ki se pojavi že pred začetkom glavobola. Vendar mehanizmi, kako periferna bolečina inducira centralno, še niso jasni. Ta teorija je razumna razlaga komorbidnosti glavobola z drugimi bolečinami. Nevroni drugega reda v spinalnem jedru trigeminusa naj bi se aktivirali s senzoričnim draženjem iz mening, perikranialnih mišic, mišic vratu, kože obraza, zobovja, zgornje čeljusti in temporomandibularnega sklepa ter zaradi ponavljajočih se ekscitacij ob glavobolu povzročili senzitizacijo. Poleg tega naj bi se v teh nevronih zaradi dolgotrajnega ponavljajočega se draženja zgodile molekularne spremembe, ki nato spremenijo fiziološke lastnosti njihovih membran, zaradi česar postanejo hiperekscitabilni in senzitizirani (12). Nastale spremembe se izražajo kot: občutek mišične občutljivosti, bolečine v sklepih in kožna alodinija (slika 1). Aktivnost, ki se razvije v spinalnem jedru trigeminusa, naj bi pozneje vplivala na nevrone tretjega reda v talamusu in jih senzitizirala. Tovrstna senzitizacija talamičnega in spinalnih nevronov lahko prevaja mišičnokožno bolečino in bolečino v temporomandibularnem sklepu iz vratu, ramen in križa (slika 1) (13).

V nedavnih raziskavah z nevroslikovnimi tehnikami so med migrenskim napadom odkrili nenormalno aktivacijo periakveduktne sive snovi (PAS) in povečano raven depozitov železa pri bolnikih z dolgotrajno migreno. Aktivacijski prag nociceptivnih nevronov v dorzalnih rogovih je odvisen od ravnotežja med sprejetimi nociceptivnimi signali iz periferije in njihove modulacije iz spinalnih in supraspinalnih poti. Vsaka sprememba tega ravnotežja vodi v hiperekscitabilnost tako, da lahko že šibki dražljaji povzročijo hudo bolečino.

Tretja razlaga za komorbidnost temelji na dejstvu, da imajo bolniki z različnimi bolečinskimi motnjami nekaj skupnih najpogostnejših dejavnikov ali dispozicijo, povezano z bolečinskimi procesi.

DIAGOZA IN ZDRAVLJENJE

Pomembno je vedeti, da ima lahko bolnik dve ali tri primarne glavobolne motnje ali primarni in sekundarni glavobol hkrati. Pri bolnikih, ki imajo sočasno migreno in glavobol tenzijskega tipa, moramo ustrezno zdraviti obe vrsti glavobola. Kombinacijo primarnega in sekundarnega glavobola opažamo redkeje, zato je treba pri diagnozi vedno upoštevati kriterije po tretji Mednarodni klasifikaciji glavobolov (14), da ne bi spregledali sočasnega nevarnega glavobola. Na primer, bolnik z migreno in sočasno drugo vrsto glavobola ima lahko ob migreni hud sinuzitis, zobobol ali celo druge vrste nevarnih glavobolov, ki jih lahko hitro spregledamo. Na drugi strani pa moramo pomisliti, da je lahko sočasna bolečina ob migreni povezana s samim glavobolom, na primer mišičnoskeletna bolečina v vratu, ramenih, čeljusti, drugih sklepih ali celo v križu. Obravnava takšnega bolnika je pogosto izziv za zdravnika, saj ga ne more preprosto napotiti k drugemu specialistu, temveč ga mora celostno obravnavati sam. S preiskavami je postopoma mogoče dognati, ali gre za sočasno drugo specifično motnjo (kot so vnetni artritis, osteoartroza, herniacija diska, revmatična polimialgija, temporalni arteriitis), glavobol zaradi čezmernega uživanja zdravil in drugo. Bolnik pogosto potrebuje sočasno obravnavo pri kliničnem psihologu, mogoče celo pri psihiatru, fizioterapevtu in drugih specialistih. Poleg tega je treba bolnika ves čas izobraževati, z njim vzpostaviti razumevanje in skleniti kompromis. Pri bolnikih, ki zlorabljajo zdravila, se pogosto odločimo za deprivacijo analgetikov ali drugih zdravil ali za uvajanje preventivne terapije ali za oboje (na primer uvedemo blokatorje adrenergičnih receptorjev beta, topiramat, valproat, kandesartan in drugo). Pri bolnikih s sočasno mišičnoskeletno bolečino lahko dosežemo učinek tudi s tricikličnimi antidepresivi (z amitriptilinom) ali s kombiniranimi zdravili, na primer z dvojno delujočimi zaviralci privzema serotonina in noradrenalina (duloksetinom). Obe zdravili ne delujeta samo preventivno na migreno, temveč tudi antidepresivno in protibolečinsko na druge mišičnoskeletne bolečine. Pri zdravljenju ne smemo pozabiti na sočasne nefarmakološke ukrepe, kot so sprostitvene vaje in kognitivno-vedenjska terapija. Nujno je, da ugotovimo in odpravimo sprožilne dejavnike za migreno in druge bolečinske motnje ter priporočamo zdrav način življenja. Uporabimo lahko tudi eno od stimulacijskih metod, kot je novejša transkutana magnetna stimulacija (TMS).

Postopki zdravljenja v specializirani enoti za glavobol in vizija obravnave bolnikov z glavobolom

Kadar zdravljenje bolnika v ambulanti splošnega/družinskega zdravnika ali nevrologa ni učinkovito, ga napotimo v center za glavobol (CG), ki žal pri nas še ne deluje niti formalno niti strokovno. Za ustanovitev takšnega centra si v Sloveniji močno prizadevamo. Obravnava bolnikov v njem naj bi glede na njihovo kronično prizadetost potekala v treh modulih: prvi je zmerna kroničnost, drugi huda kroničnost in tretji huda kroničnost z dodatnimi težavami (slika 2).

Modul 1: zmerna kroničnost. Na tej stopnji zdravimo bolnike z glavoboli, ki se pojavljajo s frekvenco med 6 in < 10 dni na mesec, in ki več kot 10 dni jemljejo protibolečinska zdravila iz skupine triptanov. Zdravljene vsebuje izobraževanje in bolnikovo samooskrbo v smislu preventive epizod glavobolov. Če je potrebno, bolniku optimiziramo zdravljenje z zdravili. Praviloma bolnika obravnava odgovorni specialist v terapevtski mreži.

Modul 2: huda kroničnost. Vanj sodijo bolniki z glavoboli, ki se pojavljajo s frekvenco > 10 dni na mesec, in ki več kot 10 dni jemljejo protibolečinska zdravila (triptane). Bolniki prejmejo enako zdravljenje kot v modulu 1, poleg tega so vključeni v program multidisciplinarnega zdravljenja v centru za glavobol. Ta program obsega največ 12 dodatnih ambulantnih pregledov v 5 zaporednih dneh med 9. in 16. uro tako, da so deležni 30-urnega zdravljenja. Poteka v skupinah po največ 12 bolnikov, vključno z individualno obravnavo pri nevrologu, psihologu in fizioterapevtu. Izkušen nevrolog zagotovi izobraževanje, ki traja 90 minut na dan, v katerem se osredotoči na etiologijo, patofiziologijo ter simptome primarnega glavobola in nastalega zaradi čezmernega uživanja zdravil (GČZ). Bolnikom predlaga zdravljenje z zdravili, jim razloži njihovo pravilno uporabo, učinkovitost in možne stranske pojave ter priporoči tudi nefarmakološke ukrepe. Psiholog se osredotoči na kognitivno-vedenjsko terapijo (90 minut na dan). Skupinsko zdravljenje pod vodstvom psihologa je usmerjeno v spremembo življenjskega sloga, razpravo o individualnem dojemanju glavobola, individualnih načinih njegovega obvladovanja kot tudi sprožilnih dejavnikov in stresa. Bolniki tega modula izvajajo tudi program progresivne terapije mišične relaksacije (60 minut na dan) pod vodstvom fizioterapevta, ki obsega aktivno vadbo, fizioterapijo in nordijsko hojo (60 minut na dan).

Modul 3: huda kroničnost z dodatnimi težavami. Vanj so zajeti bolniki z glavoboli, ki se pojavljajo s frekvenco > 15 dni na mesec, in ki več kot 15 dni jemljejo protibolečinska zdravila (triptane) ter imajo hudo somatično in psihiatrično komorbidnost in psihosocialne težave. Ti bolniki prejmejo zdravljenje iz modula 1 in 2, poleg tega jih bolnišnično obravnavamo do največ 5 dni zaradi ukinjanja čezmernega uživanja zdravil. V okviru tega zdravljenja poteka tudi uvajanje abortivnih in preventivnih zdravil.

SKLEPNE MISLI

Epidemiološki dokazi kažejo, da se lahko migrena in druge vrste glavobolov pojavljajo sočasno z drugimi bolečinskimi stanji pri obeh spolih in v vseh starostnih skupinah. Čeprav je mogoče, da bolečina iz perifernih organov na ravni glave lahko povzroči glavobol s senzitizacijo nevronov v možganskem deblu, obstaja več dokazov za nasprotno teorijo, in sicer, da glavobol sproži bolečino v anatomskih mestih v bližini glave skozi živčne mehanizme, ki povzročajo preneseno bolečino in centralno senzitizacijo. Nekatera opažanja kažejo tudi na to, da ponavljajoči se migrenski napadi vplivajo na splošni bolečinski modulacijski sistem v možganskem deblu, kar lahko razloži komorbidnost med migreno in bolečinami v delih telesa, ki so oddaljeni od glave. Sočasnost več bolezni je lahko povezana tudi z drugimi dejavniki, ki vodijo v splošno povečanje občutljivosti za bolečino, na primer v povišanje krvnega tlaka. Boljše razumevanje živčne osnove komorbidnosti bi lahko bolje osvetlilo patofiziologijo glavobola. Upoštevanje komorbidnosti pri obravnavi naših bolnikov lahko izboljša izid bolezni.

SPOROČILO ZA DOMOV

• 1.Ugotovitve, kaj imajo glavoboli skupnega z drugimi bolečinskimi stanji in kaj je edinstveno samo za glavobole, bi lahko prispevale k razumevanju kombiniranih bolezenskih stanj, ki so povezana tudi z velikimi stroški.
• 2.Pri ugotavljanju, kdaj sta dve bolezenski stanji resnično komorbidni, je treba izločiti različne metodološke napake, kot so prekrivanje kriterijev za različne motnje, stopnja pristranskosti sprejemov v bolnišnico ali pregledov pri zdravniku in zavajajoči dejavniki, ki kažejo na povezave med bolezenskimi stanji.
• 3.Pomembno je opredeliti dejavnike tveganja za sočasne bolezni, optimizirati zdravljenje in racionalizirati obravnavo ter s tem zmanjšati stroške povezane s sočasnimi boleznimi.
• 4.Pomembno je tudi zavedanje, da se v resnici ne bojujemo samo proti eni bolezni, temveč proti večplastni sliki bolnikovega trpljenja, zato jih moramo obravnavati integrativno, celostno in hkrati individualno, da bomo dosegli zadovoljiv učinek na vseh ravneh bolezni (15).

LITERATURA

• 1.Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalagia, 2004: 24 (Suppl 1): 1-160.
• 2.Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population-a prevalence study. J Clin Epidemiol, 1991; 44(11): 1147-57.
• 3.Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T, Jensen R. Secular changes in health care utilization and work absence for migraine and tension-type headache: a population based study. Eur J Epidemiol, 2005; 20(12): 1007-14.
• 4.Anttila P, Metsähonkala L, Mikkelsson M, Helenius H, Sillanpää M. Comorbidity of other pains in schoolchildren with migraine or nonmigrainous headache. J Pediatr, 2001; 138(2): 176-80.
• 5.Santalathi P, Aromaa M, Sourander A, Helenius H, Piha J. Have there been changes in children's psychosomatic symptoms? A 10-year comparison from Finland. Pediatrics, 2005; 115: e434-e42.
• 6.Kröner-Herwig B, Heinrich M, Morris L. Headache in German children and adolescents: a population-based epidemiological study. Cephalalgia, 2007; 27(6): 519-27.
• 7.El-Metwally A, Halder S, Thompson D, Macfarlane GJ, Jones GT. Predictors of abdominal pain in schoolchildren: a 4-year population-based prospective study. Arch Dis Child, 2007; 92(12): 1094-8.
• 8.Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Vach W, Russell MB, Skadhauge L in sod. Comorbidity with low back pain: a cross-sectional population-based survey of 12- to 22-year-olds. Spine, 2004; 29(13): 1483-91.
• 9.Bingefors K, Isacson D. Epidemiology, co-morbidity, and impact on health-related quality of life of self-reported headache and musculoskeletal pain--a gender perspective. Eur J Pain, 2004; 8(5): 435-50.
• 10.Bingefors K, Isacson D. Epidemiology, co-morbidity, and impact on health-related quality of life of self-reported headache and musculoskeletal pain--a gender perspective. Eur J Pain, 2004; 8(5): 435-50.
• 11.Hagen K, Einarsen C, Zwart JA, Svebak S, Bovim G. The co-occurrence of headache and musculoskeletal symptoms amongst 51 050 adults in Norway. Eur J Neurol, 2002; 9(5): 527-33.
• 12.Burnstein R, Levy D, Jakubowski M, Woolf CJ. Peripheral and central snzitization related to headache. V: Olesen J, Welch KMA, Goadsby PJ, Tfelt-Hansen P, ur. The Headaches. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 119-26.
• 13.Burstein R. Deconstructing migraine headache into peripheral and central sensitization. Pain, 2001; 89(2-3): 107-10.
• 14.Olesen J. ICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia, 2013; 33(9): 627-8.
• 15.Merikangas KR, Cui L, Kalydjian in sod. Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study. BMJ, 2011; 343: d5706.