POVZETEK

V prispevku predstavljamo mlajšo bolnico s sistemsko boleznijo veziva in njenimi posledičnimi zapleti. Sistemska bolezen veziva je pogosten vzrok obolenja arterijske žilne stene ter nastanka disekcije in anevrizem. Pomembna je prepoznava, potrditev in zdravljenje osnovne bolezni in nevroloških zapletov.

Ključne besede: kronična disekcija, sistemska bolezen veziva

SUMMARY

We present a young patient with a connective tissue disorder and its complications. The connective tissue disorder causes an arterial wall disease, which can be complicated by dissection or can be associated with intracerebral aneurysm with a risk of subarachnoid or intracerebral haemorrhage. That is one of the reasons why it is important to diagnose and treat this disorder and its neurological complications.

Key words: chronic dissection, systemic connective disease

PREDSTAVITEV BOLNICE

Anamneza

37-letno bolnico so iz ginekološke urgentne ambulante napotili na nevrološki pregled zaradi bolečine v vratu, vrtoglavice in večkratnih prehodnih motenj vida na levem očesu. Tiščočo bolečino v vratu je čutila približno pol leta. Štiri tedne pred pregledom v naši ambulanti se je med porodom okrepila in ni popustila. Dva tedna po porodu je utrpela subendokardialni miokardni infarkt sprednje stene, zato so ji naredili angioplastiko koronarne arterije in vstavili žilno opornico. Na dan pregleda v naši ambulanti je v jutranjih urah utrpela večkratno prehodno motnjo vida na levem očesu, ki je trajala nekaj minut. Redno je jemala naslednja zdravila: Aspirin 100 mg, Plavix 75 mg in Crestor 20 mg.
Je mati štirih otrok. Med prejšnjimi porodi ni imela nobenih težav.
Družinska anamneza možganskožilnih obolenj ali bolezni vezivnega tkiva je negativna.

Klinični pregled

S kliničnim splošnim in nevrološkim pregledom nismo ugotovili nobenih posebnosti.

Preiskave

Posnetek urgentne računalniške tomografije (CT) glave je bil normalen. Urgentni ultrazvočni (UZ) pregled vratnih arterij je prikazal tanjšo desno notranjo karotidno arterijo (ACI) v dolžini 4 cm, ter z notranje strani koncentrično zadebelitev celotne žilne stene s posameznimi zažemki, z globalno zmanjšano hitrostjo krvi, kar potrjuje sum na kronično disekcijo. Računalniškotomografska angiografija (CTA) aortocervikalnega loka je potrdila zožitev desne notranje karotidne arterije takoj za odcepiščem, kar je kronična disekcija (slika 1); dodatno sta bili vidni segmentni anevrizmatično razširjeni obe vertebralni arteriji ter bolj sveža disekcija leve vertebralne arterije (VA) v višini C5 (slika 2). Magnetnoresonančna slika (MRI) glave je razkrila 2 mm veliko kronično ishemično spremembo desno frontalno (slika 3). Magnetnoresonančna angiografija (MRA) torakalne in abdominalne aorte pa je prikazala vretenasto anevrizmo arterije mezenterike superior, izrazito torturozno lienalno arterijo z 1-centimetrsko anevrizmo (slika 4) tik ob vraničnem hilusu. Pri sprejemu je imela bolnica normalne izvide rutinskih laboratorijskih preiskav in elektrokardiogramsko sliko sinusnega ritma. Testi za trombofilijo, antifosfolipidna protitelesa, homocistein, ščitnične hormone in serologijo borelioze niso razkrili posebnosti. Protitelesa IgG proti herpes simpleks virusu tipa 2 so bila pozitivna. Ultrazvočna pregleda (UZ) srca in trebuha nista razkrila posebnosti. Revmatolog je v kliničnem statusu ugotavljal prosevanje žil skozi kožo na prsnem košu in rokah. Opravil je biopsijo kože in odvzel kri za gensko testiranje.

Diagnoze

Možne diferencialne diagnoze so:

• -kronična disekcija desne notranje karotidne arterije,
• -disekcija leve vertebralne arterije v višini C5,
• -anevrizmatična razširitev obeh vertebralnih arterij,
• -kronična ishemična sprememba desno frontalno,
• -vretenasta anevrizma arterije mezenterike superior,
• -torturozna lienalna arterija,
• -anevrizmatična razširitev obeh skupnih iliakalnih arterij,
• -sum na Ehlers-Danlosov sindrom tipa IV,
• -sum na fibromuskularno displazijo,
• -stanje po angioplastiki leve anteriorne descendentne (LAD) arterije z vstavitvijo žilne opornice,
• -stanje po akutnem miokardnem infarktu in
• -stanje po carskem rezu.

Potek zdravljenja

Bolnici smo namestili vratno opornico. Nadaljevali smo zdravljenje z dvojno antiagregacijsko kombinacijo in hipolipemikom. Profil krvnega tlaka je bil v normotenzivnem območju. Bolnico smo obravnavali tudi na nevrološko-angiološko-nevroradiološkem konziliju, ki je svetoval klinično in radiološko spremljanje.

Ehlers-Danlosov sindrom (EDS) je vezivno-tkivna bolezen, ki se kaže s hiperekstenzijo kože, hipermobilnimi sklepi in žilno fragilnostjo, kar lahko privede do krvavitev. Incidenca Ehlers-Danlosovega sindroma znaša 1 : 5000. Znanih je najmanj 10 njegovih tipov, vključno s podtipi z razlikami v sklepih, koži in krvnih žilah, načini dedovanja ter molekularnimi analizami.
Arterijski zapleti so dokazano povezani z Ehlers-Danlosovim sindromom tipa I, III in predvsem s tipom IV. Kažejo se kot disekcije, arterio-venske fistule in anevrizme.

Avtosomno dominantna žilna oblika Ehlers-Danlosovega sindroma tipa IV je redek, vendar pomemben diagnostični izziv zaradi zapletov, kot so arterijske, črevesne ali uterine rupture, ki lahko povzročijo prezgodnjo smrt in zaplete v nosečnosti. Taki bolniki imajo kožne spremembe, obrazni dismorfizem in zlahka pridobijo odrgnine, toda hipermobilnost sklepov in hiperekstenzija kože pri tej obliki nista pogosti.

Na splošno ostaja postavitev diagnoze Ehlers-Danlosovega sindroma klinična, ker gensko testiranje ni zlahka dostopno. Predvsem je uporabno pri žilni obliki tipa IV, za katero je značilen abnormni kolagen tipa 3 (COL3A1) (1).

Fibromuskularna displazija (FMD) je idiopatična, nevnetna, neaterosklerotična in segmentna arterijska bolezen, ki povzroča zožitev malih in srednje velikih arterij. Najpogosteje so prizadete ledvične in karotidne arterije.

Je bolezen žilne stene z neznanim vzrokom, lahko je družinska v 10 %. Prizadeta žilna stena popusti in se razširi. Fibrozna hiperplazija, ki je v karotidah, najpogosteje v mediji, redkeje v drugih žilnih plasteh, je verjetno nadomestni mehanizem, zaradi katerega se zoži žilna svetlina. Zoženi predeli se izmenjujejo z razširitvami, kar je na angiogramu vidno kot kroglice, nanizane na vrvici.

Kot kaže, se bolezen razvije v odrasli dobi; zbolijo predvsem mlade in ženske srednjih let. Bolezen je lahko povsem asimptomatična, klinično se navadno pojavi z znaki disekcije, ki se lahko ponovi. Včasih so že same zožitve v karotidi lahko vzrok za prehoden možganskožilni dogodek ali možgansko kap. Razen disekcij pa med zaplete fibromuskularne displazije spadajo tudi makroanevrizme, ki pomenijo povečano tveganje za nastanek subarahnoidne in znotrajmožganske krvavitve.

Najzanesljivejša diagnostična metoda je digitalna subtrakcijska angiografija (DSA), ki pokaže značilno sliko ‘ogrlice’ (2, 3).

RAZPRAVLJANJE

Sistemske bolezni veziva, kamor sodita fibromuskularna displazija in Ehlers-Danlosov sindrom, so pogosten vzrok za nastanek ishemične ali hemoragične možganske kapi pri mladih (4). Njihova klinična slika je zelo raznolika. Uvrščamo jih med arterijske bolezni.
Pogosto so vzrok za nastanek disekcije, ki je ena najpogostnejših neaterosklerotičnih žilnih bolezni, ki povzročijo kap pri mlajših osebah. Disekcija se največkrat pojavi na ekstrakranialnem delu vertebralne ali karotidne arterije. Skozi natrgano intimo zateka kri v subintimo, medio in redkeje v adventicijo ter teče med plastmi žilne stene vzdolž arterije. Krvavitev v zunanjo intimo povzroči razširitev žile in nastanek psevdoanevrizme, pod intimo pa zožitev žilne svetline. V klinično sliko karotidne disekcije sodijo glavobol na strani disekcije, Hornerjev sindrom in nastanek možganske kapi (5), medtem ko sliko vertebralne disekcije potrjujejo bolečina v vratu in zatilju ter žariščni znaki vertebrobazilarne ishemije. Za potrditev disekcije sta najzanesljivejši magnetnoresonančni metodi: preslikava, ki razkrije zožene svetline s poudarjenim robom, in angiografija, ki prikaže zožitev, zaporo ali zašiljenost žilne stene na mestu disekcije.

Pri naši bolnici z večmesečno bolečino v vratu in prehodnimi motnjami vida na levem očesu smo s slikovno diagnostiko ugotovili kronično disekcijo desne notranje karotidne arterije, svežejšo disekcijo leve vertebralne arterije ter anevrizmatični razširitvi obeh vertebralnih arterij in kronično ishemično spremembo desno frontalno. Magnetnoresonančni angiografiji torakalne in abdominalne aorte sta razkrili vretenasto anevrizmo arterije mezenterike superior in torturozno lienalno arterijo z anevrizmo tik ob vraničnem hilusu. V kliničnem statusu ima bolnica vidno prosevanje žil skozi kožo na prsnem košu in rokah. Biopsija kože ni razkrila posebnosti. Rezultatov krvi genskega testiranja še nismo prejeli.

Glede na opravljene preiskave ima bolnica sistemsko bolezen veziva z nevrološkimi simptomi.

SKLEP IN SPOROČILO ZA DOMOV

Sistemske bolezni veziva so pogosten vzrok za obolenje arterijske stene. Mladim bolnikom, ki zbolijo za disekcijo, multiplimi anevrizmami, ishemično ali hemoragično možgansko kapjo je treba narediti diagnostiko, usmerjeno v ugotavljanje sistemskih bolezni veziva ter uvesti ustrezno zdravljenje.

LITERATURA

• 1.Schievink WI, Limburg M, Oorthuys JW, Fleury P, Pope FM. Cerebrovascular disease in Ehlers-Danlos syndrome type IV. Stroke, 1990; 21: 626-632.
• 2.Plouin P, Perdu J, La Batide-Alanore A, Boutouryie P, Gimenez-Roqueplo A, Jeuneumaitre X. Fribromuscular displasia. Orphanet J Rare Dis, 2007; 2: 28.
• 3.Slovut D, Olin J. Fibromuscular Dysplasia. New Engl J Med, 2004; 350: 1862-71.
• 4.Debette S, Metso T, Pezzini A, Abboud S, Metso A, Leys D in sod. Association of Vascular Risk Factors With Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke in Young Adults. Circulation, 2011; 1536-1544.
• 5.Zettering M, Carlstrom C, Konrad P. Internal carotid artery dissection. Acta Neurologica Scandinavica, 2000; 101: 1-7.