POVZETEK

Posteriorni reverzibilni encefalopatični sindrom (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome – PRES) je klinično-radiološka entiteta heterogene etiologije. Klinično se kaže z glavobolom, zmedenostjo, epileptičnimi napadi in motnjami vida, radiološko pa s simetričnimi okvarami v beli substanci, največkrat parietookcipitalno, ki predstavljajo vazogeni možganski edem. Glavobol pri tem sindromu bi lahko po mednarodni klasifikaciji (International Classification of Headache Disorders – ICHD) uvrstili med nastale zaradi hipertenzivne encefalopatije, ki sodijo med glavobole zaradi motnje homeostaze. Ta glavobol nima specifičnih značilnosti in je lahko difuzen ali pulzirajoč; poslabša ga telesna aktivnost. Največkrat se pojavi ob zvišanem krvnem tlaku nad 160/100 mm Hg. Posteriorni reverzibilni encefalopatični sindrom se lahko razvije tudi med imunosupresivno terapijo, pri sepsi, preeklamsiji ali eklampsiji in ledvični odpovedi. Po ureditvi krvnega tlaka simptomi običajno minejo v dveh tednih, najpozneje v treh mesecih. Prognoza je običajno dobra.

Ključne besede: glavobol, parietookcipitalno, posteriorni reverzibilni encefalopatični sindrom

SUMMARY

The posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a clinico-radiological entity of heterogeneous etiologies. Clinically, it is characterized by variable associations of headache, cognitive impairment, seizures and visual abnormality. Radiologically, it is presented with typical focal regions of symmetric white matter lesions (vasogenic edema) predominantly in the pareito-occipital region. Headache in PRES could be classified among headache attributed to hypertensive encephalopathy and among headaches because of disturbed homeostasis. Pain is unspecific and could be diffuse or pulsating and is aggravated by physical activity. Usually it is a consequence of persistently elevated blood pressure above 160/100 mm Hg. PRES can also be caused by immunosuppressive therapy, sepsis, pre-/eclampsia or kidney failure. Symptoms usually resolve within two weeks and at latest within three months after control of hypertension. Prognosis in usually favorable.

Key words: headache, parieto-occipital, posterior reversible encephalopathy syndrome

UVOD

Leta 1996 je Hinchey s sod. opisala sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije pri 15 bolnikih, starih od 15 do 62 let, med katerimi so nekateri prejemali imunosupresivno terapijo, drugi pa so imeli renalno hipertenzijo ali eklampsijo. Pri 12 bolnikih se je, ne glede na osnovno obolenje, nenadoma zvišal krvni tlak (RR), hkrati pa so se pojavili naslednji simptomi in znaki v različnih kombinacijah: glavobol, epileptični napadi, motnje vida (kortikalna slepota, hemianopsija, vidne halucinacije, vidni neglekt), zmedenost, zaspanost, abulija, slabost, bruhanje in distonija. Pri enem bolniku se je razvil epileptični status (1). Na podlagi dosedanjih poročil navajajo, da se sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije najpogosteje kaže z zmedenostjo (92 %), epileptičnimi napadi (74 do 90 %), glavobolom (53 %) in motnjami vida (20 do 39 %). Sindrom se običajno razvije v nekaj urah in doseže vrh v 24 do 48 urah (2, 3, 4). Incidenca ni znana, pojavlja se sporadično in najpogosteje prizadene ženske v starosti 40 do 50 let.

Glavobol pri sindromu posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije je največkrat top in obojestranski ter brez akutnih značilnosti, kot je značilno na primer za subarahnoidno krvavitev. Po pogostnosti je tretji najpogostnejši simptom. Po mednarodni klasifikaciji bi ga lahko uvrstili med glavobole zaradi hipertenzivne encefalopatije, ki sodi med nastale zaradi motene homeostaze. Po diagnostičnih kriterijih je ta glavobol bodisi difuzen bodisi pulzirajoč in ga poslabša telesna aktivnost. Pojavi se pri zvišanem krvnem tlaku nad 160/100 mm Hg in po njegovem učinkovitem zdravljenju in ureditvi mine najpozneje v treh mesecih. Za njegovo potrditev morata biti prisotna vsaj dva izmed naslednjih štirih simptomov oziroma znakov: zmedenost, zmanjšana stopnja zavesti, motnje vida (vključno s slepoto) in epileptični napadi (5).

Najpogostnejši znaki tega sindroma so epileptični napadi in kvalitativne motnje zavesti (zmedenost). Epileptični napadi so običajno generalizirani s tonično-kloničnimi krči, pogosto z žariščnim začetkom. Možen je razvoj epileptičnega statusa, ki je lahko tudi nekonvulziven. V okoli 10 % je epileptični status prvi znanilec sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije. Motnje vida (kortikalna slepota, homonimna hemianopsija, meglen vid, vidni neglekt in vidne halucinacije) so med simptomi po pogostnosti na četrtem mestu (2, 3, 4).

Radiološko je za sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije značilen vazogeni edem, ki običajno zajema mejna prekrvitvena povirja možganov. Zlati standard za postavitev radiološke diagnoze tega sindroma je slikanje glave z magnetno resonanco (MRI), ki prikaže tipične simetrične dvostranske hiperintenzivne okvare na T2 in FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) obteženih sekvencah, največkrat v parietookcipitalni regiji. Okvare so lahko žariščne ali difuzne. Pogosto sta prizadeta tudi frontalna režnja. V 30 % so okvare prisotne v možganskem deblu, malih možganih in bazalnih ganglijih. Čeprav naj bi šlo pri tem sindromu v osnovi za prizadetost bele možganovine (levkoencefalopatijo), pa je na FLAIR sekvencah v več kot 90 % prisotna tudi prizadetost sive možganovine (možganske skorje in globokih možganskih jeder) (2, 6, 7, 8).

Patofiziologijo sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije skušata razložiti dve hipotezi, ki po delno nasprotujočih si mehanizmih pripeljeta do enake končne posledice – disfunkcije krvnomožganske pregrade in vazogenega edema. Možganska avtoregulacija vzdržuje primeren pretok krvi skozi možgane ob srednjem arterijskem tlaku med 60 in 160 mm Hg.
Prva hipoteza o vazogenem (hiperperfuzijskem) vzroku je verjetnejša razlaga, da nenadno zvišanje krvnega tlaka okvari možganskožilno avtoregulacijo. Takšno dogajanje povzroči dilatacijo arteriol, hiperperfuzijo, okvaro žilnega endotela in krvnomožganske pregrade ter ekstravazacijo krvnih presnovkov v možganski parenhim, kar povzroči vazogeni edem.
Druga hipoteza o citotoksičnem (hipoperfuzijskem) vzroku pa skuša razložiti nastanek sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije pri bolnikih (30 %) z normalnim krvnim tlakom. Po tej hipotezi toksini v krvi (na primer ciklosporin, med sepso in eklampsijo) prek vnetnih mediatorjev in citokinov okvarijo endotel, kar povzroči žariščno vazokonstrikcijo in posledično hipoperfuzijo. Zaradi citotoksičnosti pride do disfunkcije in povečane prepustnosti krvnomožganske pregrade ter vazogenega edema (2, 4, 9).

Najpogostnejša stanja povezana s tem sindromom so: arterijska hipertenzija (6 do 72 %), toksini in imunosupresivna terapija po transplantaciji (organov, kostnega mozga) (11 do 61 %), okužba in sepsa (8 do 24 %), preeklampsija in eklampsija (7 do 20 %) in avtoimune bolezni (8 do 10 %) (4).

Zdravljenje sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije je vzročno in simptomatično. Če ga prepoznamo pravočasno, je stanje večinoma reverzibilno z dobro prognozo. V nasprotnem primeru lahko pride do hudih sekundarnih posledic: ishemične možganske kapi, znotrajmožganske krvavitve in herniacije možganskega debla.

KLINIČNI PRIMER

75-letno bolnico so iz službe nujne medicinske pomoči napotili v urgentno nevrološko ambulanto zaradi suma na možgansko kap. V nekaj urah je zbolela z zmedenostjo, ki ji je sledil hud glavobol, nato še motnje vida. Na terenu so ji izmerili povišan krvni tlak 190/80 mm Hg. Doslej se je zdravila zaradi arterijske hipertenzije in hiperlipidemije. Doma je redno jemala acetilsalicilno kislino, perindopril, nebivolol in atorvastatin.
Ob nevrološkem pregledu v urgentni ambulanti je bila budna, zmedena, časovno dezorientirana, blago disfazična, navajala je popolno temo pred očmi. Pri pregledu zeničnih reakcij sta bili obe simetrični in primerno reaktivni na direktno in indirektno osvetlitev. Prisotni sta bili ataksija in disdiadohokineza. Preostali nevrološki status je bil v mejah normale. Krvni tlak je bil povišan 160/110 mm Hg.
Zaradi sorazmerno akutno nastale nevrološke simptomatike in znanih dejavnikov tveganja smo bolnico obravnavali kot kandidatko za trombolizo. Diferencialno diagnostično smo mislili predvsem na ishemično dogajanje v zadajšnji cirkulaciji (na primer na trombozo vrha bazilarne arterije), ob glavobolu tudi na trombozo venskih sinusov in meningoencefalitis. Glede na nekajurni razvoj simptomov s triado glavobola, zmedenosti in motenj vida, smo ob povišanem krvnem tlaku posumili tudi na sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije. Opravili smo slikovne preiskave glave z računalniško tomografijo (CT), računalniškotomografsko perfuzijo (CTP) in angiografijo (CTA). Nativna računalniškotomografska preiskava glave je bila normalna (slika 1 A), prav tako angiografija (CTA), kjer so bili vidni tudi prehodni venski sinusi. Na CTP ni bilo hipoperfuzije, kot jo običajno vidimo pri ishemični kapi, temveč je preiskava pokazala znake hiperperfuzije obojestransko okcipitalno (slika 1), zaradi česar se je zdela diagnoza tega sindroma še verjetnejša.

Tri ure po sprejemu v enoto za možgansko kap je bolnica utrpela epileptični napad, ki se je začel žariščno s kloničnimi trzljaji desne roke, se sekundarno generaliziral s tonično-kloničnimi krči in končal z odklonom glave v desno ter motnjo zavesti. Med napadom je prejela 4 mg lorazepama intravensko, dodatno smo jo proti napadom zaščitili z levetiracetamom.
Takoj, ko se je bolničino stanje stabiliziralo, smo za potrditev sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije. opravili magnetnoresonančno preslikavo (MRI) glave. Preiskava je na T2 in FLAIR obteženih sekvencah pokazala obširne simetrične spremembe zvišanega signala subkortikalne bele možganovine in skorje v frontalnih, parietalnih, okcipitalnih in temporalnih režnjih, pa tudi v posteriornih delih obeh cerebelarnih hemisfer (slika 2 A). Ob tem na difuzijskem magnetnoresonančnem slikanju (Diffusion Weighted Imaging – DWI) ni bilo patoloških sprememb. Slikanje je pokazalo le znake difuznega multifokalnega vazogenega edema, brez znakov citotoksičnega edema. Na osnovi magnetnoresonančne in tipične klinične slike s subakutnim razvojem tetrade: zmedenosti, glavobola, motenj vida in epileptičnega napada, smo postavili diagnozo sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije.

Bolnici smo takoj začeli aktivno zniževati krvni tlak z urapidilom intravensko. V enoti za možgansko kap smo ji 24-urno nadzorovali vitalne funkcije, uvedli smo protiepileptično zaščito in dodatno peroralno antihipertenzivno terapijo (amlodipin, doksazocin in indapamid).

Naslednji dan je bila ob pregledu še vedno zaspana, zmedena, časovno delno orientirana. Zdelo se ji je, da se ji je vid izboljšal in da vidi dobro, v statusu pa smo ugotovili kortikalno slepoto (Antonov sindrom), z dotikom ni prepoznala predmetov (astereognozija), ni ločevala levo-desno in ni znala poimenovati prstov (agnozija prstov), prisotna je bila akalkulija (znaki Gerstmannovega sindroma). Plantarni odgovor je bil obojestransko v ekstenziji.

V tem stanju smo pri bolnici 21 ur po začetku simptomov posneli elektroencefalogram (EEG), ki je bil skladno z nevrološkim statusom difuzno encefalopatičen s frontalno intermitentno ritmično delta aktivnostjo (Frontal Intermitent Rhytmic Delta Activity – FIRDA), brez prepričljive asimetrije ali žarišča in epileptiformne aktivnosti (slika 3 A).

Drugi dan proti večeru se je bolnici začel počasi vračati vid. Pravilno je prepoznala število prstov na razdalji pol metra pred očmi. Z dotikom je prepoznala tudi predmete. Znaki Gerstmannovega sindroma so postopno izginjali. Nekaj dni je še imela nihajoče težave z računanjem, pisanjem in ponavljanjem zapletenih stavkov. Glavobol je popustil. Plantarni odgovor je vztrajal obojestransko v ekstenziji še nekaj dni. Za dogodke zadnjih dveh dni je bila delno amnestična. V naslednjih dneh je dvakrat prišlo do nekajurne zmedenosti in nemira, ki sta spontano minila.

Po nekaj dneh zdravljenja v naši enoti smo ji urapidil ukinili. Prve dni v bolnišnici ji je krvni tlak precej nihal (občasno še med 190/100 mm Hg in 100/45 mm Hg), nato pa se je umiril in normaliziral po uvedbi dvotirne antihipertenzivne terapije, ki jo je prejemala že doma. Med bolnišničnim zdravljenjem je prehodno zaradi zmedenosti in anksiozno-depresivnih epizod potrebovala še kvetiapin in sertralin.

Kontrolni elektroencefalogram je peti dan po začetku simptomov pokazal bistveno izboljšanje, z osnovno aktivnostjo alfa, vendar še vedno s posamičnimi skupinami počasnejše aktivnosti theta in delta (slika 3 B).

Kontrolna magnetnoresonančna preslikava glave približno dva tedna po začetku simptomov je pokazala popolno resolucijo okvar, brez znakov ishemične kapi ali krvavitve (slika 2 B).

V diagnostiki hipertenzivne encefalopatije smo pri bolnici preverili še vrednosti ščitničnih hormonov, aldosterona, renin-angiotenzina in revmatološke krvne teste. Bolnico sta pregledala še okulist in nefrolog, vendar nista ugotovila pomembnejših odstopanj od normale. Bolničino stanje se je v enem tednu klinično praktično povsem normaliziralo. Odpuščena je bila domov brez nevroloških izpadov z urejenim krvnim tlakom.
Napotili smo jo še v ambulanto za hipertenzijo in na 24-urno merjenje krvnega tlaka ter 24-urni Holterjev EKG, ultrazvočni (UZ) pregled srca in trebuha. Kontrolni EEG po štirih mesecih je bil povsem normalen. Bolnici smo svetovali, naj protiepileptično zaščito levetiracetam postopoma ukine.

RAZPRAVA

Glavobol je pogosten, vendar ne edini simptom sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije. Naša bolnica je zbolela v nekaj urah in imela vse poglavitne simptome in znake (zmedenost, hud glavobol, motnje vida in epileptični napad) in povišan krvni tlak, zato smo hitro posumili na ta sindrom. Simptomi so se razvili hitro, v nekaj urah, dosegli vrh v 12 do 48 urah in minili v enem tednu. Nevrološki izpadi so bili nevroanatomsko skladni z lokacijo vazogenega edema vidnega na magnetnoresonančni sliki. Motnje vida so bile posledica prizadetosti okcipitalnega režnja. Agnozija prstov, akalkulija, agrafija in nezmožnost ločevanja levo-desno so bile posledice okvare dominantnega parietalnega režnja. Taktilna agnozija je bila posledica okvare temenskega režnja, ataksija in disdiadohokineza pa prizadetosti malih možganov.
Diferencialno diagnostično moramo pri takem bolniku misliti na več stanj. Ishemična možganska kap v zadajšnjem povirju (predvsem tromboza vrha bazilarne arterije) nastopi akutno, v ospredju so motnja zavesti in motnje vida, medtem ko glavobola običajno nima. Navadno vidimo bolnika z epilepsijo v stanju postiktalne zamračenosti, zato nam pri postavitvi diagnoze pomagata predvsem heteroanamneza, ki jo podajo očividci, in pretekla že znana anamneza. Pri bolniku s prvim epileptičnim napadom ali celo epileptičnim statusom, zlasti s podaljšano motnjo zavesti ali podaljšano postiktalno zamračenostjo in zmedenostjo, moramo vedno izključevati sekundarne vzroke, med njimi tudi sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije. V teh primerih potrebujemo poleg negativnega računalniškotomografskega prikaza glave in elektroencefalograma, ki ne kaže epileptične aktivnosti, za potrditev tega sindroma še zgodnjo magnetnoresonančno preiskavo glave. Pri meningoencefalitisu so običajno prisotni meningealni znaki in povišana telesna temperatura, diagnozo pa postavimo z lumbalno punkcijo. Pri cerebralni venski trombozi (CVT) je glavobol v ospredju, bodisi akuten, subakuten ali kroničen. Spremljajo ga lahko različni nevrološki izpadi. Za postavitev diagnoze cerebralne venske tromboze je ključna računalniškotomografska venografija (CTV). Diferencialno diagnostično moramo misliti še na akutni demielinizirajoči encefalomielitis (Acute Disseminated Encephalomyelitis – ADEM), reverzibilini možganski vazokonstrikcijski sindrom (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome – RCVS), primarni vaskulitis centralnega živčevja, levkoaraiozo, progresivno multifokalno levkoencefalopatijo (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy – PML) in druge redke sindrome (kot sta Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy – CADASIL in Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes – MELAS) (2, 4).

Mehanizem nastanka sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije še ni dokončno pojasnjen, znano pa je, da je odvisen od vzroka. Patofiziologijo skušata razložiti dve hipotezi, vazogena in citotoksična, ki po delno nasprotujočih si mehanizmih pripeljeta do enake končne posledice – vazogenega edema. Pri naši bolnici je šlo za vazogeni (hiperperfuzijski) potek, saj je računalniškotomografska perfuzija pokazala hiperperfuzijo parietookcipitalnega dela možganov, magnetnoresonančna slika glave pa reverzibilni vazogeni edem, brez znakov citotoksičnega edema.

Čeprav je po definiciji za sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije značilna vrnitev v prvotno stanje (reverzibilnost), se bolezen lahko pri 4 do 8 % ponovi (2, 4, 10). Naša bolnica ga je v zadnjih štirih letih najverjetneje doživela dvakrat, kar je izjemno redko. To podpirata podobna klinična slika v obeh primerih in negativen magnetnoresonančni izvid glave, ki ni pokazal patoloških sprememb (niti morebitne pretekle kapi).

Zdravljenje sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije je vzročno in simptomatično. Potreben je stalen nadzor krvnega tlaka v intenzivni ali polintenzivni enoti. Odpraviti je treba sprožilni dejavnik (zdravljenje arterijske hipertenzije, prekinitev zdravljenja s citotoksičnimi zdravili, carski rez v primeru eklampsije). Antihipertenzivna terapija je potrebna pri vrednostih sistoličnega krvnega tlaka nad 160 mm Hg. Pri naši bolnici, razen arterijske hipertenzije in čustvenega stresa, drugega etiološkega dejavnika nismo našli. Visok krvni tlak smo ji sprva zniževali agresivno z intravenskim zdravilom, nadaljevali pa z večtirno peroralno terapijo, po kateri se je v nekaj dneh normaliziral.

Pri nekaterih bolnikih se ta sindrom razvije kljub normalnim vrednostim krvnega tlaka, katerega povišanje zasledimo pozneje. Možna razlaga za te primere je, da je arterijska hipertenzija odziv na sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije, ne pa njegov vzrok, in da pri sočasnem edemu pomaga vzdrževati ustrezen pretok krvi skozi možgane.

Epileptične napade pri bolnikih s sindromom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije obravnavamo kot sprožene napade, in ne kot epilepsijo. Prehodno jih zdravimo z antiepileptiki, vendar največ tri do štiri mesece po izbruhu simptomov, razen v primeru ponavljajočih se epileptičnih napadov ali vztrajne epileptiformne aktivnosti na elektroencefalogramskem posnetku. Bolnica je prehodno prejemala protiepileptično zaščito, ki smo jo po štirih mesecih ukinili. Okrevala je brez posledic.

SKLEP

Glavobol je pogosten simptom sindroma posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije, vendar nima specifičnih značilnosti. Ta sindrom lahko klinično posnema možgansko kap, meningoencefalitis, možgansko vensko trombozo, akutni demielizirajoči encefalomielitis in še nekatere druge redke sindrome. Njegovo diagnozo postavimo na podlagi kliničnega poteka in magnetnoresonančnega slikanja glave, ki pokaže znake vazogenega edema. Bolnike zdravimo simptomatično in vzročno, predvsem moramo normalizirati krvni tlak, preprečevati epileptične napade in spremljati stanje zavesti, saj s tem preprečimo zaplete, kot so ishemična možganska kap, možganska krvavitev, epileptični status in herniacija možganskega debla. Sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije je večinoma reverzibilen in ima dobro prognozo. Prispevek opisuje dobro dokumentiran klinični primer bolnice s tem sindromom, ki ga je povzročil hiperperfuzijski vazogeni edem ob povišanem krvnem tlaku. Primer je zanimiv, ker ga je naša bolnica najverjetneje utrpela že drugič v štirih letih, kar je izjemno redek pojav. Njen primer nas opominja, da je treba iskati to diagnozo tudi pri starejših bolnikih.

SPOROČILO ZA DOMOV

Na sindrom posteriorne reverzibilne levkoencefalopatije moramo pomisliti, kadar glavobol pri določenih skupinah bolnikov (na primer z arterijsko hipertenzijo, okužbo, eklampsijo, imunosupresivno terapijo) spremljajo zmedenost, motnje vida in epileptični napadi. Diagnozo potrdimo z zgodnjim magnetnoresonančnim slikanjem glave.

LITERATURA

• 1.Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A in sod. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med, 1996; 334(8): 494-500.
• 2.Roth C, Ferbert A. The posterior reversible encephalopathy syndrome: what's certain, what's new? Pract Neurol, 2011; 11(3): 136-44.
• 3.Roth C, Ferbert A. Posterior reversible encephalopathy syndrome: long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010; 81(7): 773-7.
• 4.Legriel S, Pico F, Azoulay E. Understanding Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. V: Vincent L, ur. Annual update in Intensive Care and Emergency medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011; 631-653.
• 5.Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia, 2004; Suppl 1: 9-160.
• 6.Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol, 2008; 29(6); 1036-42.
• 7.Hedna VS, Stead LG, Bidari S, Patel A, Gottipati A, Favilla CG in sod. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) and CT perfusion changes. Int J Emerg Med, 2012; 5(12): 1-5.
• 8.Hugonnet E, Da Ines D, Boby H, Claise B, Petitcolin V, Lannareix V in sod. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): features on CT and MR imaging. Diagn Interv Imaging, 2013; 94: 45-52.
• 9.Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema. (AJNR) Am J Neuroradiol, 2008; 29(6); 1043-9.
• 10.Sweany JM, Bartynski WS, Boardman JF. "Recurrent" posterior reversible encephalopathy syndrome: report of 3 cases – PRES can strike twice! J Comput Assist Tomogr, 2007; 31: 148-56.