POVZETEK

Akutni subduralni hematom (SDH) je redko spontan oziroma nepoškodben (netravmatičen). V posameznih ali serijskih primerih so poročali o povezavi spontanih akutnih subduralnih hematomov z različnimi vzroki. V našem prispevku poročamo o 45-letni bolnici z nenadnim hudim glavobolom in hitrim slabšanjem nevrološkega statusa do kome, pri kateri so slikovne preiskave glave razkrile spontan subduralni hematom zaradi razpoka anevrizme na perikalozni arteriji brez subarahnoidne krvavitve.

Ključne besede: akutni spontani subduralni hematom, glavobol, razpok anevrizme

SUMMARY

Acute subdural hematoma (SDH) is rarely spontaneous or non-traumatic. Some case reports and small series of cases with spontaneous acute SDH have been reported in association with different causes. We report a 45-year-old patient who presented with sudden severe headache and rapid deterioration of the neurological status, becoming comatose. The imaging investigation of the head revealed spontaneous SDH due to the rupture of pericallosal artery aneurysm without subarachnoid haemorrhage.

Key words: acute spontaneous subdural hematoma, aneurysm rupture, headache

UVOD

Akutni subduralni hematom (SDH) je največkrat povezan s poškodbo glave in je tipična posledica prekinitve kortikalnih arterij in ven ali kortikalnih mostnih ven (1). Akutni subduralni hematom je redko spontan oziroma netravmatičen. Pri posameznikih ali serijah primerov so poročali o povezavi spontanih akutnih subduralnih hematomov z razpokom možganske anevrizme, arteriovenskimi malformacijami, duralnimi arteriovenskimi fistulami, razpokami kortikalnih arterij v bližini silvične fisure, s cerebralno amiloidno angiopatijo, tumorji, zlorabo kokaina in koagulopatijami (2, 3). Za klinično sliko njegove spontane oblike je značilen glavobol, ki se mu hitro pridružijo žariščni nevrološki deficiti in motnja zavesti s smrtnostjo od 50 do 60 % (4, 5). V zdravljenju je pomembna čimprejšnja odstranitev hematoma in morebitnega vzroka. Zdravljenje njegove spontane oblike je podobno kot pri travmatičnem subduralnem hematomu – torej s kirurško odstranitvijo hematoma. Poleg tega posega sta ključno pomembna odkritje in zdravljenje vzroka, sicer bi lahko le-ta sprožil celo nepričakovano smrt. V tem prispevku poročamo o izoliranem spontanem subduralnem hematomu, nastalem zaradi razpoka anevrizme na levi perikalozni arteriji, vendar brez subarahnoidne krvavitve.

PRIKAZ PRIMERA

45-letna gospa brez preteklih bolezni v anamnezi in brez kakršnekoli redne terapije je popoldne po službi med odmetavanjem snega začutila ostro bolečino za desnim očesom in odšla počivat. Čez tri ure je mož ni mogel prebuditi. Urgentna služba je intubirano bolnico pripeljala v nevrološko ambulanto. Na bolečinski dražljaj ni reagirala, zenici sta bili neodzivni, desna je bila širša od leve. Bila je torej globoko nezavestna z oceno 3 po Glasgowski lestvici za komo (Glasgow Coma Scale – GCS). Imela je izredno visok krvni tlak 252/110 mm Hg. Priključili smo jo na umetno predihavanje. Takoj smo opravili računalniškotomografsko (CT) preiskavo glave, ki je pokazala tanek do 0,5 cm širok subduralni hematom po celotni levi hemisferi in v interhemisferični fisuri s pomikom pod falks in navzdol ter edem obeh hemisfer. Bazalne cisterne niso vsebovale krvi, tako da je bila subarahnoidna krvavitev malo verjetna. Opravili smo tudi računalniškotomografsko angiografijo (CTA) možganskih žil, ki je bila ocenjena za normalno. Bolnico smo nemudoma premestili na nevrokirurški oddelek, kjer so ji subduralni hematom odstranili in vstavili elektrodo za merjenje znotrajlobanjskega tlaka. Zenici sta se postopno začeli odzivati. Kontrolna računalniškotomografska slika glave je pokazala odstranjeni subduralni hematom, še vedno pa je ostal blag edem leve možganske hemisfere. Po odstranitvi elektrode za merjenje znotrajlobanjskega tlaka so bolnico postopoma zbudili. Bila je kontaktibilna, orientirana v času in prostoru. Prisotna je bila delna ptoza desne veke in popolna ptoza veke na levem očesu, najverjetneje zaradi kombinacije pareze tretjega možganskega živca in apraksije odpiranja vek. Ob tem je imela tudi divergentni strabizem. Na okončinah ni imela parez niti patoloških refleksov. Med ponovno oceno angiografskih slik 14 dni po sprejemu smo ugotovili anevrizmo na arteriji perikalozi levo, katero smo nato potrdili še z digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) in endovaskularno izključili iz obtoka. Bolnica je po posegu nadaljevala zdravljenje z rehabilitacijskim programom.

RAZPRAVA

Razpok možganske anevrizme se običajno kaže s subarahnoidno krvavitvijo (SAK), ki ji je lahko pridružena znotrajmožganska krvavitev (ZMK) in v 0,5 do 10 % akutni subduralni hematom (SDH) (6, 7). Poročila o podobnih primerih našemu (z izoliranim spontanim SDH zaradi razpoka možganske anevrizme brez radioloških znakov SAK) so redka (8). V literaturi smo jih našli samo 28 (9). Vsi bolniki so zboleli tako, da so najprej imeli glavobol, ki se mu je večinoma pridružila motnja zavesti vse do kome.

Ker gre za življenje ogrožajoče stanje, je treba hitro postaviti diagnozo akutnega subduralnega hematoma, ki pa je otežena, ko izguba zavesti zaradi razpoka anevrizme posnema travmatično poškodbo možganov. Diagnosticiranje dodatno oteži hitro slabšanje bolnikovega kliničnega stanja, ki ga povzroča razpok anevrizme ali masni učinek hematoma (10). Pri ločevanju med travmatičnim in spontanim akutnim subduralnim hematomom pomagajo določeni znaki na računalniškotomografski sliki glave, kot so kontuzije ali zlomi lobanje ali hematomi na značilnih mestih za anevrizme, ki se širijo v subarahnoidni prostor (3). V povezavi z akutnim spontanim subduralnim hematomom so najpogosteje poročali o anevrizmah na zadnji komunikantni arteriji (46,6 %), nato na srednji možganski (23,2 %) in sprednji komunikantni arteriji (13,4 %) ter najmanj pogosto na perikalozni (9,8 %) in notranji karotidni arteriji (4,9 %) (10). Pri izoliranih subduralnih hematomih smo razpočeno anevrizmo najpogosteje ugotavljali na odcepišču zadnje komunikantne arterije od notranje karotidne arterije (v 58,3 %), manj pogosto pa na distalnem delu sprednje komunikantne arterije (v 16,7 %) in srednji možganski arteriji (12,5 %) (11).

Akutni subduralni hematom v kombinaciji s subarahnoidno ali znotrajmožgansko krvavitvijo poskušajo pojasniti s tremi mehanizmi. Majhna krvavitev iz anevrizme naj bi povzročila lokalni hematom, ki se sčasoma širi in zajame tudi arahnoideo in pio. Zaradi adhezij, ki tako nastanejo med fundusom anevrizme in notranjo plastjo arahnoidee, anevrizma ne leži več prosto v subarahnoidnem prostoru, zato po njenem razpoku kri odteka neposredno v subduralni prostor. Po drugem mehanizmu naj bi kri, ki teče iz anevrizme pod visokim tlakom, predrla priležno arahnoideo in vdrla v subduralni prostor. Po tretjem mehanizmu naj bi masivna krvavitev v možganskem parenhimu predrla možgansko skorjo in vdrla v subduralni prostor. Tudi za nastanek izoliranega akutnega spontanega subduralnega hematoma je možnih nekaj razlag. Neposreden vdor krvi v subduralni prostor lahko povzročajo anevrizme na odsekih notranje karotidne arterije in njenih vej v subduralnem prostoru, kar je v skladu z večjo pogostnostjo rupturiranih anevrizem na zadnji komunikantni arteriji v povezavi z izoliranim subduralnim hematomom. Tudi ruptura anevrizme, ki se pripenja na tentorij ali falks ali leži v subduralnem prostoru, lahko povzroči izoliran subduralni hematom, vendar brez spremljajoče subarahnoidne krvavitve (3).

Večina bolnikov z akutnim subduralnim hematomom zaradi razpoka anevrizme je pri sprejemu v bolnišnico hudo prizadetih. Pogosto so komatozni, imajo moteno reaktivnost zenic (unkalna herniacija) ali nereaktivne in široke zenice. Kljub temu lahko hitra kirurška odstranitev hematoma in zapiranje anevrizme omogočita ugoden izid. Ker so akutni subduralni hematomi zaradi razpoka anevrizem redki, je v diagnostiki in zdravljenju odločilen klinični sum. Pred odstranitvijo hematoma se moramo odločiti za vrsto preoperativne preiskave, o načinu izključitve anevrizme iz krvnega obtoka in času operativnega posega. Diagnostiko pri manj prizadetem bolniku začnemo s standardnim zaporedjem preiskav: po računalniškotomografski preiskavi (CT) glave in angiografiji (CTA) opravimo še digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) za natančnejšo oceno anevrizme, na podlagi katere se odločimo o najboljšem načinu njenega zapiranja. Kadar je anevrizma primerna za endovaskularno zapiranje in je subduralni hematom klinično nepomemben, je anevrizmo mogoče izključiti iz obtoka. Če anevrizma ni primerna za endovaskularni poseg, moramo kirurško odstraniti hematom in mikrokirurško izključiti anevrizmo iz obtoka. Obravnava bodisi komatoznega ali bolnika z naglim slabšanjem nevrološkega stanja je zahtevnejša. Glede na to, da je subduralni hematom glavna determinanta nevrološkega stanja, je njegova takojšnja odstranitev lahko rešilna za bolnika. V tem primeru smo prisiljeni preložiti izvedbo digitalne subtrakcijske angiografije, kirurg pa si pri operaciji pomaga z najdbami urgentne računalniškotomografske (CT) preslikave glave in angiografije (CTA) (3).
Bolniki s slabim nevrološkim stanjem pri sprejemu in z naglim zniževanjem stopnje zavesti imajo v primeru urgentnega kirurškega posega in zapiranja anevrizme lahko ugoden izid. Zapoznelo zdravljenje pa pri takšnih bolnikih močno zmanjša verjetnost ugodnega izida. Na visoko stopnjo smrtnosti vpliva predvsem začetno zvišanje intrakranialnega tlaka zaradi subduralnega hematoma ali ponovne krvavitve iz anevrizme, še preden je bila oskrbljena (11). Pri izoliranih subduralnih hematomih, nastalih zaradi razpoka anevrizme, a brez subarahnoidne krvavitve, je izid boljši, ker so zapleti zaradi hidrocefalusa in cerebralnega vazospazma manj pogosti (10).

SKLEP IN SPOROČILO ZA DOMOV

Pri akutnem glavobolu s hitrim slabšanjem klinične slike in subduralnega hematoma na računalniškotomografskem prikazu glave brez poškodbe v anamnezi je treba posumiti na razpok anevrizme in takoj opraviti računalniškotomografsko (CTA) in digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) ter anevrizmo kirurško oskrbeti.

LITERATURA

• 1.Koc RK, Pasaoglu A, Kurtsoy A, Oktem S, Karuncu I. Acute spontaneous subdural hematoma of arterial origin: A report of five cases. Surg Neurol, 1997; 47: 9-11.
• 2.Depreitere B, Van Calen bergh F, Var Loon J. A clinical comparison of non traumatic acute subdural hematomas either related to coagulopathy or of arterial origin without coagulopathy. Acta Neurochir (Wien), 2003; 145: 541-546.
• 3.Marbacher S, Fandino J, Lukes A. Acute subdural hematoma from ruptured cerebral aneurysm. Acta Neurochirurgica, 2010; 152(3): 501-507.
• 4.Chhiber SS, Singh JP. Acute spontaneous subdural hematoma of arterial origin: A report of four cases and review of literature. Neurology India, 2010; 58 (4): 654-658.
• 5.Oh SY, Kwon JT, Park YS in sod. Clinical features of acute subdural hematomas caused by ruptured intracranial aneurysms. J Korean Neurosurg Soc, 2011; 50: 6-10.
• 6.Kamiya K, Inagawa T, Yamamoto M, Monden S. Subdural hematoma due to ruptured intracranial aneurysm. Neurol Med Chir (Tokyo), 1991; 31: 82-86.
• 7.Pasqualin A, Bazzan A, Cavazzani P, Scienza R, Licata C, Da Pian R. Intracranial hematomas following aneurysmal rupture: experience with 309 cases. Surgical Neurology, 1986; 25(1): 6-17.
• 8.Koyama S. Giant Aneurysm of the pericallosal artery causing acute subdural hematoma. Case report. Neurol Med Chir, 2000; 40, 268-271.
• 9.Gilad R, Fatterpekar GM, Johnson DM, Patel AB. Migrating subdural hematoma without subarachnoid hemorrhage in the case of a patient with a ruptured aneurysm in the intrasellar anterior communicating artery. Am J Neuroradiology, 2007; 28(10): 2014-2016.
• 10.Marbacher S, Tomasi O, Fandino J. Management of Patients Presenting with Acute Subdural Hematoma due to Ruptured Intracranial Aneurysm. Int J Vasc Med, 2012: 753-596.
• 11.Koerbel A, Ernemann U, Freudenstein D. Acute subdural haematoma without subarachnoid haemorrhage caused by rupture of an internal carotid artery bifurcation aneurysm: case report and review of literature. Br J Radiol, 2005; 78(931): 646-650.