POVZETEK

Prispevek prikazuje obravnavo bolnika z omotičnostjo in pravo vrtoglavico v ambulanti zdravnika družinske medicine. Izhodišče sta bili široka obravnava in diagnostika morebitnih vzrokov. Upoštevati je bilo treba epidemiološke značilnosti populacije na primarni ravni, klinično sliko in bolnikovo starost. Poudarjeno pozornost smo posvetili redkejšim, vendar bolj ogrožajočim razlogom omotičnosti in vrtoglavice ter odločitvi, koga in kam napotiti glede na stopnjo nujnosti. V obravnavi takega bolnika igrajo pomembno vlogo: svetovanje, preprečevanje zapletov vrtoglavice in omotičnosti, kot so na primer padci, in dolgotrajno vodenje bolnika.

Ključne besede: celostna obravnava, družinska medicina, omotičnost, vrtoglavica

SUMMARY

In this paper we present primary care management of the patient with dizziness and vertigo. We emphasise primary care approach in diagnostic algorithm to capture all possible causes of this symptom. We have to take into account epidemiological data, deriving from primary care population of the patients, clinical presentation of the symptom and age of the patient. Recognition of life threatening reasons for dizziness/vertigo is a priority in care delivery. The decision about referral, to whom to refer and with what level of emergency is very important. Counselling, prevention of complications, such as falling, and long-term management should be provided in the care of patients.

Key words: dizziness, family medicine, holistic approach, vertigo

UVOD

Omotičnost sodi med simptome, zaradi katerih se bolniki pogosto oglasijo v ambulanti družinske medicine. Ocenjujejo, da je njena prevalenca v populaciji 20 do 30 % (1). Bolniki težave različno opisujejo. Na primer splošni izraz omotičnost uporabljajo za občutenje prave vrtoglavice, negotovosti v določenem telesnem položaju ali med hojo, za 'prazno' oziroma 'lahko' glavo, omedlevico itd. Pogostnost težav se stopnjuje s starostjo. Nimamo zanesljivih podatkov, koliko bolnikov zaradi nje obišče osebnega zdravnika, saj je to odvisno tudi od značilnosti zdravstvenega sistema in dostopnosti zdravljenja na sekundarni ravni. Po podatkih Noda so 4 % obiskovalcev ambulante družinske medicine (DM) kot glavno težavo navajali vrtoglavico (2). Po drugih podatkih pa letno zaradi nje obišče osebnega zdravnika 2,5 % bolnikov v starosti od 18 do 44 let, toda odstotek s starostjo narašča. Tako osebnega zdravnika obišče 8,3 % starostnikov nad 65 let in 18,2 % starejših od 85 let (3).

V našem zdravstvenem sistemu je za prvo zdravstveno oskrbo odgovoren osebni zdravnik, čigar dostopnost je neomejena, za pregled pri kliničnem specialistu pa je potrebna napotitev. Hkrati je zdravnik družinske medicine koordinator in povezovalec različnih ravni zdravstva. Primarna zdravstvena oskrba mora biti učinkovito organizirana in mora upoštevati ekonomsko vzdržnost zdravstvenega sistema, kar velja tudi za preudarno odločanje o napotitvah kritično bolnih.

Bolniki pridejo k osebnemu zdravniku s svojim dojemanjem simptomov in pri njihovih opisih zamenjujejo vrtoglavico z omotičnostjo. Zato bom v prispevku predstavila obravnavo bolnika, ki upošteva obsežnost opisanih težav. Mnogi polimorbidni bolniki imajo poleg vzrokov za vrtoglavico še stanja, ki povzročajo omotičnost in dodatno otežujejo njegovo klinično obravnavo in uspešnost zdravljenja. Vzroki omotičnosti so v prispevku navedeni le kot diagnostična možnost brez omenjanja dodatnih diagnostičnih in terapevtičnih postopkov za njihovo obravnavo.

VODENJE PRIMARNE ZDRAVSTVENE OSKRBE

Ponavadi poteka v skladu z značilnostmi obravnave omotičnosti in vrtoglavice kot simptomoma pri številnih boleznih. Bistvo obravnave je razločiti stanja, ki potrebujejo nujno obravnavo in bolnika ogrožajo, od motečih, tudi dolgotrajnih, vendar ne nevarnih.

Anamneza za razlikovanje vrtoglavice od omotičnosti

• ●Opis težav (1) oziroma ključni vprašanji sta: ali se bolniku 'svet vrti okrog glave', ali ima občutek, da se sam vrti? Obe stanji sta značilni za vrtoglavico v ožjem smislu. Ljudje namreč povedo, da imajo vrtoglavico ali omotico, vendar izraza zamenjujejo in uporabljajo pri različnih simptomih. Vprašamo jih, ali občutijo 'prazno' oziroma 'lahko' glavo, omedlevico, omotičnost, motnje ravnotežja med hojo ali stojo, ali gre za stanje po kolapsu. Na podlagi anamneze lahko simptom razvrstimo v štiri skupine: vrtoglavica, presinkopa, motnja ravnotežja in neopredeljena omotičnost (3, 4).
• ●Drugi pomembni podatki:
  • ○poškodba glave,
  • ○operacija notranjega ušesa,
  • ○duševne motnje,
  • ○uživanje (pomožnih) zdravil.

Dodatni anamnestični podatki za opredelitev vzroka vrtoglavice:

• ●Časovni potek in trajanje vrtenja:
  • ○nekaj sekund (benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica – BPPV),
  • ○nekaj minut/ur/dni (TIA, Ménièrov sindrom),
  • ○dlje kot teden dni (nevronitis vestibularnega živca, infarkt malih možganov),
  • ○več tednov (tumorji, krvavitev, multipla skleroza)
• ●Sprožilci težav:
  • ○sprememba položaja telesa,
  • ○obračanje glave,
  • ○virusna okužba.
• ●Preostali simptomi:
  • ○pridruženo šumenje v ušesu, poslabšanje ali izguba sluha, zvonjenje, pritisk ali polnost v ušesu? (Ménièrov sindrom, nevrinom slušnega živca),
  • ○prisotnost nevroloških znakov, kot so motnje govora, požiranja, dvojni vid, fokalni motorični ali senzorični izpadi? (ishemija osrednjega živčnega sistema),
  • ○prisotna ataksija med hojo, disdiadohokineza? (cerebelarna bolezen),
  • ○prisotnost glavobola? (z migreno povezana vrtoglavica).

Status (5)

Splošni pregled: meritev krvnega tlaka in pulza v sedečem in stoječem položaju (ortostatske spremembe krvnega tlaka in utripa), bolnikov splošni videz, bledica, prizadetost.
Podrobnejši pregledi zajemajo:

• ●obraz in asimetrije: prizadetost obraznih živcev ali možganska kap,
• ●ušesa: vnetje, herpetični izpuščaj,
• ●vrat in avskultacijo vratnih arterij,
• ●klinični pregled srca,
• ●nevrološki pregled: testiranje možganskih živcev in cerebelarne funkcije, preverjanje koordinacije, ugotavljanje motoričnih in senzoričnih izpadov,
• ●pregled oči zaradi nistagmusa: smer in vpliv fiksiranja pogleda; vertikalni ali mešan nistagmus kaže na centralno okvaro,
• ●znake periferne nevropatije,
• ●testiranje hoje, Rombergov test (stopnja motnje ravnotežja),
• ●Unterbergerjev test (40 korakov na mestu z zaprtimi očmi; pri nenormalnem izvidu se bolnik zavrti vstran za več kot 45 stopinj).

Diagnostični testi, primerni za primarno raven zdravstva

Glede na široke možnosti diagnoze so tudi preiskave, ki prihajajo v poštev, zelo različne. Za izključitev internističnih vzrokov je treba narediti: laboratorijski pregled krvi, elektrokardiogram (EKG) ter nekatere usmerjene diagnostične teste za vrtoglavico, na primer Hallpikov manever, ki pa je pri nas na primarni ravni le redko izvajan.

Pregled literature kaže, da imamo raziskav za ugotavljanje praktične uporabnosti testov v diagnostiki na primarni ravni malo in da so večinoma metodološko pomanjkljive. Potrebne raziskave bi morale biti zasnovane na potrebah populacije v ambulanti družinske medicine. Preveriti bi bilo treba diagnostični algoritem, uporaben za osnovno raven zdravstva, katerega cilj bi bil ločevanje med samoomejujočimi nenevarnimi stanji in življenje ogrožajočimi nujnimi stanji.

Za sekundarno raven zdravstva je na voljo več testov, na primer za obravnavo vrtoglavice pridejo v poštev avdiometrija, vestibularni testi, slikanje osrednjega živčnega sistema in druga dodatna preverjanja.

Odločanje

Specifični način odločanja v primarni zdravstveni oskrbi upošteva epidemiološke značilnosti populacije v ambulanti družinske medicine in najpogostnejše bolezenske vzroke pri ambulantnih bolnikih. Za omotičnost in vrtoglavico so ti podatki relativno nezanesljivi, saj so izvedli zelo malo raziskav v celoti s populacijo bolnikov iz primarnega zdravstva. Večina raziskav je potekala pri populaciji, ki je bila pred vključitvijo že selekcionirana in homogena po opisanem simptomu in vsaj delno zajeta iz sekundarnega zdravstva, kjer je prevalenca različnih vrtoglavic drugačna kot na primarni ravni. Epidemiološki podatki raziskav se medsebojno razlikujejo po tem, ali sta bili samo vrtoglavica ali omotica ocenjeni kot širši simptom z mnogimi različnimi vzroki, in sicer v neselekcionirani ali izbrani populaciji (6). Chan navaja naslednje podatke o vzroku vrtoglavice: v 90 % je vzrok benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica (BPPV), akutni vestibularni nevronitis ali Ménièrova bolezen, redko pa možganska kap (MK), prehodni ishemični napad (TIA), cirkulacijske motnje možganskega debla ali malih možganov, multipla skleroza. V pregledu vzrokov za omotico so navedeni tudi naslednji: vestibularni vir 40 %, osrednji živčni sistem 10 %, psihiatrično stanje 15 %, presinkopa 25 %, 10 % vrtoglavic pa ni opredeljenih (1). Dros navaja razporeditev vzrokov simptoma omotice v ambulanti družinske medicine, ki se pojavlja zaradi: 38 % motenj v otorinolaringološkem predelu, neravnotežja v 10 % (povzročajo ga ortopedske oziroma nevrološke težave) in presinkope v 10 % (ki je posledica kardialnih ali vazomotoričnih razlogov); pri 17 % pa gre za atipično omotičnost, ki je pretežno psihiatričnega izvora (3). Upoštevati je treba tudi starost. Mlajši imajo pogosto težave v smislu atipične omotičnosti in presinkope zaradi ortostatizmov, osebe srednjih let pa najpogosteje vrtoglavico z otorinolaringološkim izvorom, medtem ko pri starejših vzročno prevladujejo presinkopa zaradi bolezni srca in motnje ravnotežja. Pri starejših sta vrtoglavica in omotičnost povezani z atrofijo možganov, staranjem oči, ravnotežnim organom, ortostatizmi in polifarmacijo (sočasno jemanje več zdravil hkrati).

Bhattacharyya in sodelavci navajajo, da so v ambulantah družinske medicine vzroki 'pravih' vrtoglavic naslednji: benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica 42 %, vestibularni nevronitis 41 %, Ménièrova bolezen 10 %, žilni 3 % in drugi vzroki 3 %. Za populacijo v specialističnih ambulantah pa so ti odstotki drugačni. Isti avtor navaja, da največji delež vrtoglavic povzroča Ménièrova bolezen (7). Tudi med mlajšimi bolniki splošne bolnišnice je prevalenca benigne pozicijske vrtoglavice manjša kot v ambulanti družinske medicine, ki je v Kerriganovi raziskavi znašala 9 % (8).

Zelo pomembno je, da diferencialno diagnostično odkrijemo redkeje zastopane vzroke težav, ki bolnika ogrožajo, in je zato potrebno hitro ukrepanje. Tovrstni centralni vzroki za vrtoglavico in omotico so na primer: prehodni ishemični napad, možganska kap, možganski tumor, med preostalimi pa: motnje ritma, ishemična bolezen srca, akutna okužba, akutna krvavitev in zastrupitev z ogljikovim monoksidom (CO). Zdravljenje tako različnih vzrokov je seveda tudi zelo raznoliko, tako po nujnosti kot obravnavi.

Diferencialna diagnoza vrtoglavice

Otološki vzroki: benigna pozicijska vrtoglavica, vestibularni nevronitis in labirintitis, Ménièrova bolezen, popoškodbena vrtoglavica.
Osrednji živčni sistem: migrena, vertebrobazilarna odpoved, demielinizirajoče bolezni, možganska kap, prehodni ishemični napad, epilepsija, ekspanzivni procesi (metastazni ali primarni).
Periferno živčevje: akustični nevrinom.

Diferencialna diagnoza omotičnosti

Omotičnost lahko sprožajo:

• ●psihogeni vzroki: depresija, anksioznost, prilagoditvena motnja, panična motnja,
• ●internistične bolezni: hipo- in hiperglikemija, hipertiroza, elektrolitske motnje, anemija, ortostatske motnje, motnje srčnega ritma,
• ●neželeni učinki in interakcije različnih zdravil,
• ●akutne virusne in bakterijske okužbe,
• ●dehidracija,
• ●cervikalni vzrok (9),
• ●polifarmacija pri starejših, ko zaradi več sočasnih bolezni jemljejo številna zdravila, ki lahko povzročijo omotičnost, na primer antihipertenzivi vseh skupin, diuretiki, blokatorji beta in drugi antiaritmiki, antidepresivi, antipsihotiki in antiparkinsoniki. Polifarmacija je v zadnjih letih zaradi poostrenih smernic in zmanjšanih vrednosti fizioloških parametrov, zelo pogosten vzrok motenj. Tako sta bili na primer priporočeni vrednosti za krvni tlak in sladkor v krvi zmanjšani na podlagi raziskav, ki pa pogosto ne vključujejo starejše, ranljive populacije.

Glavna dilema ostaja, katere bolnike je treba napotiti na sekundarno raven obravnave in dodatne preiskave, kam in kdaj in pri tem upoštevati tudi nujnost stanja.
Vrtoglavico je treba opredeliti, ali je periferna, ki je pogostejša, ali centralna, ki bolj ogroža bolnika.

Vrtoglavica in periferni vzroki

Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica

Na benigno paroksizmalno pozicijsko vrtoglavico (BPPV) pomislimo, kadar nastane spontano, običajno zjutraj, pri premikih glave. Najpogosteje se pojavi okrog 50. leta starosti, pogostejša je pri ženskah. Bolniki povedo, da se jim zvrti pri premikih glave v postelji, sklanjanju naprej, pogledu navzgor. Prisoten je pozicijski nistagmus, sluh pa ni poslabšan. Bolnik lahko hodi, a se težave v določenih položajih glave stopnjujejo. Mine spontano, vendar lahko traja več tednov, epizode se pogosto ponavljajo. Diagnostična sta anamneza in Dix-Hallpikov test, kjer z obratom glave ob spremembi položaja telesa izzovemo napad rotacijskega nistagmusa. Zdravljenje vodi osebni zdravnik. Če ima bolnik dolgotrajne simptome ali neprepričljivo diagnozo nistagmusa, ga mora napotiti na podrobnejše preiskave in izvedbo diagnostike zaradi izključitve drugih možnosti. Obravnava benigne paroksizmalne pozicijske vrtoglavice lahko poteka na več načinov, ki jih je treba bolniku razložiti ter mu svetovati umirjeno življenje in prilagajanje gibov, ki povečajo težave. Epleyev manever lahko stanje izboljša. V poštev pridejo tudi vaje za omotičnost. Napotitev k specialistu otorinolaringologu prihaja v poštev zaradi dolgotrajnosti težav (> 4 tedne) ali ponovitve > 3-krat, ali če so simptomi atipični.

Akutni vestibularni nevronitis in labirintitis

Značilna je nenadna, huda vrtoglavica z občutkom, da se soba vrti okrog njega. Tudi tukaj je lahko prizadet sluh in prisotno zvonjenje v ušesu. Običajno se začne po virozi, se postopoma stopnjuje in lahko s hudimi težavami traja dneve ali tedne. Bolnik je lahko videti zelo prizadet, je bled, bruha in se poti, vrtoglavica je prisotna v popolnem mirovanju, premiki pa jo stopnjujejo. Značilen je spontani horizontalni nistagmus v smeri proti zdravemu ušesu. Gre za vnetje vestibularnega živca. Če je pridruženo vnetje labirinta (vestibularni labirintitis), je sluh zanesljivo prizadet, pri nevronitisu pa ne vedno. Težave se začnejo postopoma in dosežejo vrh v nekaj dneh. Ni fokalnih nevroloških simptomov, apraksija hoje ni značilna. Ali je potrebna napotitev k specialistu otolaringologu, je odvisno od bolnikove stopnje prizadetosti.

Ménièrova bolezen

Spontane epizode vrtoglavice trajajo pol ure, do več ur. Značilni so 4 znaki: izguba sluha, vrtoglavica, tinitus, polno uho. Bolnikom je slabo in lahko tudi bruhajo. Bolezen poteka z več napadi, sledi asimptomatično obdobje, nato se bolezen lahko ponovi. Prehodno poslabšanje in izguba sluha lahko z leti postane trajna. Tipična starost teh bolnikov je 20 do 40 let (1). Diagnozo potrdi otolog, vsaj v začetku je potrebna napotitev na nadaljnje preiskave.

Vrtoglavica in njen centralni vzrok

Pri sumu na centralni vzrok vrtoglavice je potrebna napotitev k nevrologu. Sum na centralni vzrok je potrjen, če so prisotni:

• ●perzistenten vertigo,
• ●novonastali glavobol,
• ●žariščni nevrološki znaki,
• ●centralni nistagmus,
• ●hudo neravnotežje (celo pri odprtih očeh),
• ●neobičajen Hallpikov manever,
• ●bruhanje običajno manj izrazito, razen pri infarktu možganskega debla,
• ●sluh je normalen in brez občutka polnega ušesa.

Migrena

Pri akutni vrtoglavici, ki kaže na migreno, je potrebna previdnost, ker jo je mogoče zlahka zamenjati z žilnim dogodkom v možganskem deblu. Samo če je že znana anamneza migrenskih glavobolov z napadi vrtoglavice, lahko obravnava v celoti poteka na primarni ravni zdravstva.

Nevrinom

Za nevrinom so značilni: slabšanje sluha, tinitus, negotova hoja, lahko brez vrtoglavice.

Vertebrobazilarna odpoved

Osameli napadi vrtoglavice so lahko edini znak vertebrobazilarne odpovedi. Vrtoglavica traja običajno manj kot 30 minut, sluh ni prizadet, prisotna je posturalna nestabilnost.

Intrakranialni tumorji in tumorji možganskega debla

Pokažejo se redko z izolirano vrtoglavico, običajno je prisoten tinitus, slabšanje sluha ali drugi nevrološki simptomi.

Omotičnost in njeni vzroki

Presinkopa

Je občutek nenadne šibkosti, 'lahke' glave in omedlevice, ki je posledica prekinitve oskrbe možganov s kisikom zaradi motnje ritma, ortostatske hipotenzije, vazovagalne sinkope ali psihogenih razlogov.

Motnje ravnotežja

So lahko posledica mnogih razlogov poleg vestibuarne motnje še: Parkinsonove bolezni, protina, periferne nevropatije, mišično-skeletne bolezni.

Zdravljenje

Je odvisno od vzroka. Pazljivo spremljanje benigne paroksizmalne pozicijske vrtoglavice pomeni, da je pri njeni samoomejeni obliki pričakovano naravno izboljšanje simptomov, o čemer se je treba z bolnikom pogovoriti. V poštev pridejo tudi pozicijski manevri. Bolnik potrebuje navodila, kako naj se izogne padcem.

Zdravil za zdravljenje benigne paroksizmalne pozicijske vrtoglavice ne predpisujemo rutinsko. Proti vrtoglavici iz različnih razlogov najpogosteje dajemo zdravila iz skupin anksiolitikov in antihistaminikov, katere naj bi bolniki jemali le kratek čas za zmanjševanje težav v smislu slabosti in bruhanja. Pri teh zdravilih je treba upoštevati neželene učinke, ki jih imajo kar precej, med njimi so pogostnejši padci, poškodbe, vpliv na sposobnost za vožnjo, kognitivne motnje.

Pri perifernih vestibulopatijah in Ménièrovi bolezni so pomembne vaje za povrnitev ravnovesja, za zdravljenje pridejo v poštev vestibularni sedativi, ki jih moramo predpisovati smotrno, z omejenim časom jemanja in le za navedene indikacije.

Spremljanje

Po enem mesecu, a tudi prej, če je potrebno, naj bi zdravnik preveril bolnikovo stanje in predpisane ukrepe, kadar takojšnja napotitev ni potrebna. Preveriti moramo tudi pravilnost diagnoze in vzroka vrtoglavice, predvsem, če se stanje ni popravilo v pričakovanem času,. Običajno preverimo trajanje in jakost simptomov, kar lahko naredimo tudi po telefonu ali drugih komunikacijskih poteh ter med osebnim stikom v ambulanti. Hkrati je treba bolnika natančno izprašati, ali so se njegovi simptomi zares zmanjšali, ali pa je boljše počutje le posledica izogibanja sprožilnim položajem.

Bolniki z vztrajnimi težavami potrebujejo napotitev za preiskavo vzrokov vrtoglavice.

V POSAMEZNIKA USMERJENA OSKRBA

V družinski medicini ne obravnavamo simptoma ali bolezni niti bolnega organa, ampak bolnika z različnimi težavami. Če ima težave z omotičnostjo ali vrtoglavico, vplivajo na potek zdravljenja tudi njegove druge značilnosti in seveda bolnik sam. Pomaga dolgotrajno poznavanje bolnika. Velikokrat se za simptomom omotičnosti skrivajo drugi pomembni dejavniki, kot so osamljenost, stresne reakcije na dogajanja v službi ali družini, pa druge bolnikove telesne značilnosti. Z bolnikom se je treba pogovoriti o njegovih ciljih in pričakovanjih in zlasti o dolgotrajnih težavah, ki ga sicer načelno ne ogrožajo. Ugotoviti je treba, česa se boji in ga povprašati, kaj po njegovem povzroča njegove težave. Bolniki prihajajo v ambulanto zaradi istih težav vedno znova. Pri njih pogosto po končanem diagnostičnem postopku in izčrpanih načinih zdravljenja ne vemo, kaj naj bi jim še lahko nudili. Bolnikom moramo razložiti, da se težave tudi ponavljajo, njihova pričakovanja pa opredeliti. Smiselno je tudi poskusiti z novostmi, ki jih nudi sodobna napredna medicina.

SPECIFIČEN NAČIN REŠEVANJA TEŽAV Z OMOTIČNOSTJO IN VRTOGLAVICO

Prav pri simptomu omotičnosti je lahko razlogov za težave več, zlasti pri starejši populaciji. Pri mnogih bolnikih obstaja več vzrokov za omotičnost, med njimi disfunkcija vestibularnega organa, neželeni učinki zdravil, sočasne bolezni (sladkorna bolezen, anksioznost, poškodba glave v anamnezi, hipertenzija itd.) Tako moramo v obravnavi upoštevati vse bolnikove značilnosti in spremembe njegovega zdravstvenega stanja; poleg njih pa še akutna dogajanja in kronična stanja z morebitnim poslabšanjem.

Težave pri obravnavi omotice lahko povzroča tudi bolnikov osebni odziv. Simptomi so lahko zelo dramatični, pa tudi če niso, so bolniki pogosto preplašeni in pričakujejo hitro in učinkovito ukrepanje. V našem zdravstvenem sistemu se mora osebni zdravnik ob upoštevanju bolnika in njegovih želja ter možnosti odločiti, ali ga bo napotil k ustreznemu specialistu in kaj od tega pričakuje. Po Hanleyevih rezultatih je 90 % simptomov obravnavanih brez te napotitve (10). Odstotek je treba razlagati tudi v luči pravil zdravstvenega sistema in neposredne dostopnosti storitev na sekundarni ravni.

Prognoza vrtoglavice je običajno dobro zastavljena in po nekaterih raziskavah ni neodvisni napovedni dejavnik za sprejem v domsko oskrbo niti napoved poslabšanja funkcionalnih sposobnosti. Vendar je treba vedeti, da raziskave pogosto ne upoštevajo ustrezno oseb z akutno vrtoglavico in vanje vključijo več tistih z njeno kronično obliko, posebej pri starejših (10). Njen dolgotrajen benigni potek vpliva na poslabšanje sposobnosti za vsakodnevno opravilnost in je krivec za depresivno razpoloženje in strahove, povezane z vrtoglavico (1).

CELOSTNA OBRAVNAVA

Vključuje preventivo omotičnosti in njenih posledic.

Preventiva omotičnosti

Vsebuje smotrno predpisovanje zdravil in skrbno spremljanje morebitnih neželenih ortostatskih učinkov, dehidracije in vpliva na srčno frekvenco. Pomeni tudi skrb za ohranitev in vzdrževanje gibalne sposobnosti in primerno močnega mišičevja, redno aerobno telesno vadbo, izvajanje jakostnih in razteznih vaj, ki pomagajo ohranjati telesno stabilnost in prožnost. Bolnike naučimo ustreznih ravnanj, previdnega vstajanja in menjave položajev, s katerimi se lahko izognejo napadom vrtoglavice in omotičnosti.

Preventiva padcev

Verjetnost padcev med omotičnostjo ali vrtoglavico povečujejo tudi slaba gibalna sposobnost, atrofične mišice, artroze sklepov, slab vid, polinevropatija. Padci so neželen dogodek, ki kljub benignemu poteku omotičnosti poslabša zdravstveno stanje in poveča umrljivost. Pri osebah z vrtoglavico je treba preveriti možnosti za čim večje zmanjšanje tveganja padcev. Verjetnost povečujejo slab vid, slaba osvetlitev doma, ovire pri hoji po stanovanju, kot so preproge, ki drsijo ali imajo zavihane robove, prenatrpano stanovanje z ovirami na poti. Bolnike je treba opozoriti, naj imajo vse, kar potrebujejo, na dosegu roke, naj ne lezejo na stole ali lestve, da bi dosegli višje spravljene predmete. Poleg izvajanja ukrepov za preprečevanje padcev je treba v preventivo vključiti tudi družino, ki naj nadzira bolnikovo stanje.

Delazmožnost

V obdobju akutnih težav je lahko bistveno zmanjšana, zato bolnik potrebuje bolniški stalež. Kronično omotičnost je treba upoštevati pri delovnih poklicih na višini ali z nevarnimi stroji, kjer se delavec lahko poškoduje. Bolnik z omotičnostjo ali vrtoglavico potrebuje invalidsko oceno o stopnji svoje delazmožnosti.

BIOPSIHOSOCIALNI MODEL

Pomeni ustrezno celostno obravnavo, ki zajema diagnostiko in zdravljenje vrtoglavice in omotičnosti ter pri dolgotrajnih težavah nudi podporo bolniku, ki se mora marsičesa naučiti, med drugim tudi živeti z določenimi težavami. Bolniki potrebujejo razlago, zakaj imajo težave. Moramo jih tudi pomiriti, kadar njihova tovrstna diagnoza nima slabe prognoze. Potrebno jim je razložiti, da se lahko težava ponovi in kako naj takrat ukrepajo. Socialna skrb je zlasti pomembna za starostnike, ki živijo sami. V njihovo oskrbo je treba pritegniti družino, če je le mogoče, sicer pa vzpostaviti socialno mrežo, ki bo skrbela za dovolj varno bivanje osebe z omotičnostjo, vrtoglavico ali težavo pri hoji. Kadar je sposobnost za samooskrbo bistveno zmanjšana, mora pri nastanitvi v dom starejših občanov sodelovati tudi osebni zdravnik.

SKLEP IN SPOROČILO ZA DOMOV

• ●Zdravnik družinske medicine mora ločiti pravo vrtoglavico od omotičnosti, motenj ravnotežja in prekolapsnih stanj.
• ●Pri vrtoglavici je pomembna opredelitev, ali je povzročena periferno ali centralno.
• ●Pomembna je anamnestična opredelitev opisa težav, časovnega poteka, kaj jih poslabšuje in kakšni so pridruženi znaki.
• ●Potrebno je preprečevanje padcev in celostna dolgotrajna oskrba bolnika.

LITERATURA

• 1.Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2009; 17(3): 200-3.
• 2.Noda K, Ikusaka M, Ohira Y, Takada T, Tsukamoto T. Predictors for benign paroxysmal positional vertigo with positive Dix-Hallpike test. Int J Gen Med, 2011; 4: 809-14.
• 3.Dros J, Maarsingh OR, van der Horst HE, Bindels PJ, Ter Riet G, van Weert HC. Tests used to evaluate dizziness in primary care. CMAJ, 2010; 182: E621-31.
• 4.Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology, 1972; 22: 323-34.
• 5.NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Vertigo. Last revised 2010. Dosegljivo 24.6.2013 na: http://cks.nice.org.uk/vertigo#!topicsummary
• 6.Hanley K, O'Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract, 2001; 51: 666-71.
• 7.Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S in sod. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg, 2008; 139 (Suppl 4): S47-81. Dosegljivo 21.6.2013 na: http://oto.sagepub.com/content/139/5_suppl/S47.full.pdf+html
• 8.Kerrigan MA, Costigan MF, Blatt KJ, Mathiason MA, Domroese ME. Prevalence of benign paroxysmal positional vertigo in the young adult population. PM R, 2013; pii: S1934-1482(13)283-9.
• 9.Sloane PD, Dallara J, Roach C, Bailey KE, Mitchell M, McNutt R. Management of dizziness in primary care. J Am Board Fam Pract, 1994; 7: 1-8.
• 10.Hanley K, O'Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract, 2002; 52: 809-12.

Priporočena literatura
Ojala M. Vrtoglavica – vertigo. V: Na dokazih temelječe medicinske smernice. Kunnamo I, ur. Zavod za razvoj družinske medicine. Ljubljana, 2006, 1163-5.