POVZETEK

Akutni vestibularni sindrom je v splošni populaciji razmeroma pogosten in največkrat posledica benignega paroksizmalnega pozicijskega vertiga, akutne idiopatične enostranske vestibulopatije, Ménièrove bolezni, možganske kapi v vertebrobazilarnem povirju in vestibularne migrene. Z diagnostičnega in terapevtičnega stališča je v urgentnih ambulantah pomembno, da med različnimi vzroki identificiramo predvsem možgansko kap v vertebrobazilarnem povirju, ki nezdravljena lahko vodi v hudo zbolevnost in invalidnost. Na tem mestu obravnavamo klinične značilnosti naštetih vzrokov akutnega vestibularnega sindroma.

Ključne besede: akutni vestibularni sindrom, možganska kap v vertebrobazilarnem povirju, vrtoglavica

SUMMARY

Acute vestibular syndrome is quite frequent in general population and is most often caused by benign paroxysmal positional vertigo, acute idiopathic unilateral vestibulopathy, Menier's disease, vestibulobasilar stroke and vestibular migraine. From the diagnostic and therapeutic standpoint in the emergency settings of it is most important to identify the stroke, which left untreated may lead to severe morbidity and disability. Here the clinical characteristics of different causes of acute vestibular syndrome are reviewed.

Key words: acute vestibular syndrome, vertebrobasilar stroke, vertigo

UVOD

Akutni vestibularni sindrom razmeroma pogosto obravnavajo v urgentnih ambulantah splošne medicine, otorinolaringologije in nevrologije. Po nekaterih ocenah se pojavlja pri 20 do 30 % splošne populacije (1). Več kot 75 % teh bolnikov ima akutni vestibularni sindrom perifernega izvora in manj kot 25 % centralnega izvora (2). Pri bolniku z akutnim vestibularnim sindromom se v urgentnih razmerah zastavljata dve poglavitni vprašanji: kje je okvara (na periferiji ali v osrednjem živčevju) in, ali bolnik potrebuje takoj slikovne preiskave. Če ima pridružene simptome ali znake za okvaro osrednjega živčevja, je pot do odgovorov na obe vprašanji razmeroma enostavna, zaplete pa se pri izoliranem akutnem vestibularnem sindromu (3). Zato v pričujočem prispevku obravnavamo le klinične značilnosti najpogostnejših izoliranih akutnih vestibularnih sindromov: benignega paroksizmalnega pozicijskega vertiga, akutne idiopatične enostranske vestibulopatije (vestibularnega nevritisa ali labirintitisa), Ménièrove bolezni, možganske kapi v vertebrobazilarnem povirju in vestibularne migrene.

BENIGNI PAROKSIZMALNI POZICIJSKI VERTIGO

Akutni vestibularni sindrom je najpogosteje posledica benignega paroksizmalnega pozicijskega vertiga (3). Zanj so tipični nekaj sekund trajajoči napadi vrtoglavice pri spremembah položaja glave med obračanjem v postelji, sklanjanjem ali vstajanjem. Če je izid Dix-Hallpikejevega testa pozitiven, je ugotavljanje te motnje razmeroma enostavno.

AKUTNA IDIOPATIČNA ENOSTRANSKA PERIFERNA VESTIBULOPATIJA

Akutna idiopatična enostranska periferna vestibulopatija (vestibularni nevritis ali labirintitis) je najpogostnejši vzrok akutnega vestibularnega sindroma, ki traja več kot 24 ur (3). Vrtoglavica se po začetku tipično stopnjuje nekaj ur, včasih nekaj minut in redko hitreje. Običajno je huda, stopnjuje se med premikanjem glave in mine med popolnim mirovanjem; spremljata jo slabost in bruhanje. Med fizikalnim pregledom običajno ugotovimo enosmerni nistagmus, okvaro vestibulookularnega refleksa in zavrtje nistagmusa med vizualno fiksacijo. Pri sumu na akutno idiopatično enostransko periferno vestibulopatijo je od vseh diagnostičnih preiskav najbolj uporaben kalorični test (3). Kot alternativo standardnemu testu s toplo vodo lahko uporabimo tudi ohlajeno vodo na 4 °C, katere vbrizganje v sluhovod na prizadeti strani nistagmusa ne povzroči ali ne vpliva na spontani nistagmus (4).

MÉNIÈROVA BOLEZEN

Za Ménièrovo bolezen so tipični napadi, ki se začnejo z občutkom polnosti enega ušesa, ki se stopnjuje do tinitusa, kar spremljata fluktuirajoča izguba sluha in huda vrtoglavica (5). Med napadom lahko ugotovimo periferni nistagmus in okvaro vestibulookularnega refleksa na simptomatičnem ušesu. Bolniki z Ménièrovo boleznijo lahko redko doživijo nenadne padce brez drugih simptomov.

MOŽGANSKA KAP V VERTEBROBAZILARNEM POVIRJU

Pri možganski kapi v malih možganih je vrtoglavica najpogostnejši simptom, ki je pri prizadetosti hemisfere malih možganov brez prizadetosti možganskega debla lahko tudi izoliran brez drugih nevroloških simptomov ali znakov in tako oponaša idiopatično enostransko periferno vestibulopatijo (6). Sum na možgansko kap pa lahko vzbujajo: hiperakutni začetek vrtoglavice, okcipitalni glavobol, huda ataksija hoje in ohranjen vestibulookularni refleks (3). Akutna vrtoglavica s spremljajočo izgubo sluha brez dodatnih nevroloških deficitov, kar je sicer tipična posledica perifernega vzroka, je izjemno redko (v 0,35 %) lahko posledica možganske kapi v vertebrobazilarnem povirju (7, 8, 9). Razmeroma pogosto se izolirane vestibuloavditorne epizode pojavljajo pred možgansko kapjo v vertebrobazilarnem povirju (7, 8). Izguba sluha je pri možganski kapi v vertebrobazilarnem povirju običajno posledica zapore notranje slušne arterije, ki navadno izhaja iz sprednje spodnje in redko iz spodnje zadajšnje cerebelarne arterije. Zato so pri sumu na možgansko kap v vertebrobazilarnem povirju indicirane takojšnje slikovne preiskave glave in vratnih arterij.

VESTIBULARNA MIGRENA

Vestibularna migrena je razmeroma redko prepoznan sindrom, za katerega so značilni nekajminutni ali večurni, redko več kot en dan dolgi napadi vrtoglavice, ki jo lahko spremljajo glavobol, običajno migrenski, fotofobija, fonofobija, slabost in bruhanje (10). Pri nekaterih bolnikih lahko med fizikalnim pregledom ugotovimo motnjo okulomotorike in druge znake, ki kažejo na centralno disfunkcijo, zato so pri prvem napadu potrebne tudi slikovne preiskave glave (3).

SKLEP IN SPOROČILO ZA DOMOV

Akutni vestibularni sindrom je v splošni populaciji razmeroma pogostna motnja in posledica številnih vzrokov. Z diagnostičnega in terapevtičnega stališča je pomembno, da že v urgentnih ambulantah odkrijemo predvsem možgansko kap v vertebrobazilarnem povirju, na katero ob odsotnosti drugih znakov za okvaro osrednjega živčevja posumimo, če simptomi nastopijo v nekaj sekundah, opazimo pa tudi hudo ataksijo hoje in ugotovimo ohranjen vestibulookularni refleks.

LITERATURA

• 1.Burt CW, Schlappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatients departments, and emergency departmets: United States 1999-2000. Vital Health Stat, 2004; 13: 1-70.
• 2.Hsu L-C. Isolated Dizziness/Vertigo, Vascular risk Factors and Stroke. Acta Neurol Taiwan, 2011; 20: 75-6.
• 3.Seemungal BM, Bronstein AM. A practical approach to acute vertigo. Pract Neurol, 2008; 8: 2011-21.
• 4.Schmal F, Lubben B, Weiberg K in sod. The minimal ice water caloric test compared with established vestibular caloric test procedures. J Vestib Res, 2005; 15: 215-24.
• 5.Semaan MT, Megerian CA. Ménière's disease: a challenging and relentless disorder. Otolaryngol Clin North Am, 2011; 44: 383-403.
• 6.Disher MJ, Telian SA, Kemink JL. Evaluation of acute vertigo: unusual lesions imitating vestibular neuritis. Am J Otol, 1991; 12: 227-31.
• 7.Lee H, Baloh RW. Sudden deafness in vertebrobasilar ischemia: clinical features, vascular topographical paterns and long-term outcome. J Neurol Sci, 2005; 228: 99-104.
• 8.Grad A, Baloh RW. Vertigo od vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol, 1989; 46: 281-4.
• 9.Choi KD, Lee H, Kim JS. Vertigo in brainstem and cerebellar strokes. Curr Opin Neurol, 2013; 26: 90-5.
• 10.Neuhauser H in sod. The interrelations of migraine, vertigo and migrainous vertigo. Neurology, 2001; 56: 436-41.