POVZETEK

Po podatkih raziskav je vrtoglavica še vedno ena izmed najpogostnejših zdravstvenih pritožb v primarnem zdravstvu. Razlogi za njen nastanek so številni in pogosto večplastni, tem bolj pri kronični vrtoglavici, ki jo nadalje delimo na tri tipe: prvi je klinični z znanim telesnim, najpogosteje nevrootološkim vzrokom, drugi psihogeni in tretji mešani tip. Primer mešanega tipa je tudi kronična subjektivna vrtoglavica (KSV), ki je po mnenju mnogih avtorjev stičišče med nevrologijo in psihiatrijo ter odpira novo klinično entiteto, ki pa ne pomeni več blage (forme fruste) psihiatrične motnje.

Ključne besede: kronična subjektivna vrtoglavica, psihogena vrtoglavica

SUMMARY

According to the recent studies, vertigo is one of the most common medical complaints in primary care. There have been many reasons for vertigo, often multi-layered, even more in chronic vertigo. This is further divided into clinical type with a well known physical, mostly neuroothologic cause, psychogenic and mixed type. An example of the latter is also a chronic subjective dizziness, which according to many authors represents an intersection between neurology and psychiatry. This is completely new clinical entity and no longer represents forme fruste of psychiatric disorder.

Key words: chronic subjective dizziness, psychogenic vertigo

UVOD

Vrtoglavica spada med najpogostnejše zdravstvene pritožbe v primarnem zdravstvu. Epidemiološke raziskave v Veliki Britaniji in Združenih državah Amerike so pokazale, da kar 20 % bolnikov v ambulanti družinskega zdravnika v življenju poišče pomoč zaradi omotice, od tega jih ima 30 % kronične in ponavljajoče se simptome (1). Eden na deset teh bolnikov ima dolgoročno funkcionalno prizadetost, ki ga ovira na zaposlitvenem področju in mu na splošno zmanjšuje kakovost življenja (1, 2). Bolniki, ki trpijo za kronično vrtoglavico, so bili prvič natančneje opisani v strokovni literaturi že pred 150 leti. Leta 1871 je nemški nevrolog Karl Westphal z izrazom agorafobija (ki so ga pozneje omejeno uporabljali pri panični motnji) poimenoval stanje s hudo omotico in občutkom nestabilnosti, prostorsko dezorientacijo in povišano anksioznostjo kot posledico izpostavitve odprtim prostorom ter nasploh dinamičnim okoljem z veliko gibanja (3). Raziskave v 90-ih letih prejšnjega stoletja so pokazale, da je med bolniki z vestibularnimi motnjami večja prevalenca komorbidne panične motnje, in obratno, da je med bolniki s panično motnjo večja pojavnost omotice in nespecifičnih abnormnosti pri testiranjih vestibularnih funkcij (1).

Nemška epidemiološka raziskava je leta 2003 potrdila življenjsko prevalenco omotice ali vrtoglavice v 29,5 % pri odrasli populaciji, od tega je bilo po podatkih raziskave prave vestibularne etiologije le za eno četrtino vseh primerov (2). Diagnostika bolnikov s kronično omotico se običajno osredotoča na otološke, nevrološke in kardialne vzroke, vendar po ocenah raziskav pri približno 30 % bolnikov v terciarnih centrih težav ni mogoče v celoti pripisati omenjenim vzrokom. Izidi obravnav pri teh bolnikih so še vedno pogosto slabi, saj je treba zaradi kroničnih težav ponavljati številne, tudi invazivne preiskave in zdravljenja, celo kirurška, ker niso bila uspešna. Pogosto takšnim bolnikom postavijo tudi diagnozo psihogene vrtoglavice ali celo pripišejo hlinjenje oziroma simuliranje simptomov (malingering) (4).

KLINIČNI PRIMER

56-letni moški je opisal nenaden pojav vrtoglavice, ki jo je občutil julija 2008 med obrezovanjem drevesa. Po počitku se je stanje začasno izboljšalo, vendar so se simptomi povrnili, ko je nadaljeval delo. Narava vrtoglavice se je tudi spreminjala, in sicer od epizodične do perzistentne ter kot nevrteče zibajoče se občutenje z motenim ravnotežjem. Ko je obiskal svojega osebnega zdravnika, je ta opazil skoraj nenehno gibanje trupa in glave, ki je bilo krožeče in zibajoče. Soproga je povedala, da so gibi prisotni med sedenjem, v spanju pa ne. Bolnik je opazil tudi mravljinčenje v obeh stopalih. Malo pred pojavom motenega ravnotežja se je zdravil zaradi limfoma. Po zdravljenju mu je njegovo zdravstveno stanje dovoljevalo, da nadaljuje z delom kot voznik tovornjaka, a se je bal, da še ni popolnoma okreval po tej rakavi bolezni in da se bo ponovila. Po pojavu motnje ravnotežja sta se bolnik in zdravnik strinjala, da ni več sposoben voziti tovornjaka, zato so ga dali v bolniški stalež za daljše obdobje. Poslali so ga na nevrološki pregled, slikanje glave ter oceno slušnih in ravnotežnih sposobnosti. Pri pregledih so bili zlasti pozorni na morebitne motnje osrednjega živčnega sistema zaradi možnih metastaz limfoma v možganih ali hrbtenjači. Motnjo senzibilitete stopal so pripisali blagi obliki polinevropatije. Motnje ravnotežja in konstantnih, krožeče zibajočih gibov trupa in glave niso mogli pripisati znanemu nevrološkemu izpadu. Magnetna resonanca (MR) glave je bila normalna. Ocena sluha je pokazala obojestransko, simetrično motnjo zaznavanja visokih frekvenc. Vzroka niso našli v srednjem ušesu ali retrokohlearno. Testi osnovnih ravnotežnih funkcij (okulomotorični, pozicijski, kalorični test, test vrtečega se stola in vestibularno evocirani miogenični potenciali) so bili normalni. Na testu senzorične računalniške dinamične posturografije (Sensory Organisation Test (SOT) of computerized dynamic posturography) se je bolnik izkazal slabše pri izvajanju lažje stopnje in boljše pri izvajanju težje. To potrjuje, da ima vedenjsko motnjo. Psihološko ocenjevanje z lestvico bolnišnične anksioznosti in depresije (Hospital Anxiety and Depression Score – HADS) je pokazalo klinične znake depresije. Prisotnost nenavadnih ravnotežnih motenj, odsotnost nevroloških, avdioloških in vestibularnih motenj in pozitivna ocena HADS so bili razlog za napotitev k psihiatru. Na psihiatričnem pregledu bolnik ni bil več tako zaskrbljen zaradi svoje motnje ravnotežja (la belle indifference). Potrdil je, da ima depresijo, ki jo je pripisal težavam zaradi raka in nezmožnosti vrnitve na delovno mesto. Psihiater ni odkril drugih psihiatričnih težav. Ugotovil pa je, da ima somatoformno motnjo s sekundarno depresijo. Menil je tudi, da je vzrok motnje strah pred ponovitvijo raka. Zaradi simptomatike motnje ravnotežja je bolnik ostal v stiku z zdravniki. Za zdravljenje somatoformne motnje so mu predpisali fizioterapijo za izboljšanje vestibularnega in ravnotežnostnega stanja (vestibular and balance reaction therapy – VBRT). Predlagali so mu tudi psihoterapijo, vendar jo je bolnik odklonil. Fizioterapevt je opazil perzistentno zvijanje trupa med izvajanjem testa statičnega ravnotežja. Bolnik je padal pri stoji na eni nogi. Rombergov test je bil resda pozitiven, vendar so bili njegovi padci pretirano zaigrani in neskladni z nevrološko sliko. Začeli so s programom VBRT. Naročili so mu, naj dvakrat na dan stoji v Rombergovem položaju, tako z odprtimi kot z zaprtimi očmi, najprej nekaj sekund, sčasoma pa nekaj minut. Ta vaja je bila kombinirana s hojo, pri kateri je moral med vsakim korakom narediti še določene gibe z glavo. Zaradi varnosti so teste izvajali v varnem prostoru. Na začetku je vadil z oporo zaradi zmanjšanja nevarnosti padcev (lahko se je na primer oprijemal stabilnega pohištva). Program fizioterapije je napredoval, ko so bili doseženi ustrezni rezultati.

PSIHOGENA VRTOGLAVICA

Izraz psihogena vrtoglavica je bil od nekdaj namenjen poimenovanju psihiatrične simptomatike, ki oponaša nevrootološke simptome. Vendar v zadnjih nekaj letih izraz v sodobni literaturi vedno pogosteje opuščajo, saj ne zajema popolnoma večdimenzionalne povezave omotice, nevrootoloških in psihiatričnih dejavnikov ter se zaradi odkrivanja vse več nevroanatomskih korelatov obravnava kot zastarel. V literaturi ga zato čedalje pogosteje nadomešča izraz psihiatrična vrtoglavica, ki označuje njene simptome kot del psihiatrične bolezni. Še pogosteje z njim poimenujejo stanja, ko simptomov ni mogoče razložiti v celoti samo s prisotno vestibularno patologijo. Zato po mnenju številnih avtorjev pomeni stičišče med psihiatrijo in nevrootologijo, predvsem s pomembnimi somatopsihičnimi dejavniki (5).

Furman in sod. so v raziskavi dokazali, da je izključno psihogena motnja vzrok za kronično vrtoglavico pri 50 % bolnikov, najpogosteje anksiozna motnja, ki ji sledita somatoformna motnja ter depresija. V 30 % je simptomatika posledica mešane etiologije, v 15 % naj bi bila etiologija povsem organskega izvora, v 5 % pa idiopatične narave (5). Druga raziskava je pokazala, da 60 % bolnikov s kronično vrtoglavico spremlja primarna ali sekundarna anksioznost (6). Pri tem naj bi se pri mladih ženskah omotica ali vrtoglavica pogosteje pojavljala kot del primarne psihiatrične motnje, pri moških, predvsem starejših, pa se na omenjene simptome pogosteje nacepi sekundarna psihiatrična simptomatika, največkrat depresija (7).

Glede na klinično sliko se lahko omotica ali vrtoglavica pojavlja kot (5):

• 1.simptom pri odsotnosti vestibularne disfunkcije: na primer pri anksioznosti oziroma anksiozni motnji, depresivni motnji, konverzivni motnji, posttravmatični stresni motnji, redkeje psihozi;
• 2.del sindroma ali sindrom z možno organsko podlago, trenutno ali preteklo: na primer sindrom kronične subjektivne omotice (Chronic subjective dizziness – CSD), sindrom omotice povezane z migreno in anksioznostjo (Migraine-anxiety associated dizziness – MARD), panična motnja z agorafobijo ali brez nje (t. i. anksioznost brez anksioznosti), konverzivna motnja itd.;
• 3.sekundarna psihološka nadgradnja organsko pogojene vrtoglavice oziroma somatopsihične posledice podaljšanega neravnotežja pri posameznikih s psihopatološko predispozicijo.

Možno je tudi, da se omotica ali vrtoglavica in psihiatrični simptomi sočasno pojavljajo povsem naključno (5).

Med razvojem motnje je povezava omotice ali vrtoglavice in psihiatričnih simptomov etiološko razdeljena na naslednje stopnje (5):

• 1.Nagnjenost (predispozicija): posamezniki z dedno pogojenim fobično anksioznim ali nevrotičnim temperamentom, ki razvijejo vrtoglavico zaradi nevrootološkega vzroka, so bolj nagnjeni k pojavu dodatne psihiatrične motnje, na primer anksiozne motnje ali depresivne motnje.
• 2.Pospeševanje (precipitacija): vrtoglavica se lahko pojavi tudi kot simptom brez prisotnega organskega vzroka, na primer med paničnim napadom oziroma v sklopu panične motnje, posttravmatične stresne motnje, drugih anksioznih motenj, depresije in redkeje celo psihoze.
• 3.Sprožitev (provokacija): patološke ali t.i. maladaptivne reakcije na stresne dogodke lahko sprožijo ponovitev vestibularne motnje, na primer Ménièrove bolezni ali vestibularne migrene ipd.
• 4.Vzdrževanje (perpetuacija): na ohranjanje vrtoglavice lahko ne glede na prvotni izvor simptomov pa tudi po odpravi organskega vzroka vplivajo različni biopsihološki mehanizmi, kot so načini učenja (klasično in operantno pogojevanje) ter kognitivni procesi, kot so katastrofiziranje in anksiozne miselne ruminacije oziroma preokupacije.

Glede na možne vzročne povezave ima sedanja delitev psihiatrične omotice tri podvrste: nevrootološki, psihogeni in mešani tip (5).

Nevroanatomske povezave

Prepletanje simptomatike omotice ali vrtoglavice in anksioznih ter drugih psihiatričnih motenj že dolgo nakazuje možno nevrološko povezavo. Hibbert s sod. je dokazal, da lahko hiperventilacija sproži tako napad panike kot vrtoglavice. Guidetti s sod. je opisal nevroana-tomsko povezavo med labirintom in limbičnim sistemom. Povzemamo nekatere vidnejše nevroanatomske povezave kot možne korelate kronične omotice (5):

• 1.Povezava med vestibularnim in parabrahialnim jedrom, kjer poteka integracija vestibularnih, visceralnih in nociceptivnih dražljajev, so poti povezave z infralimbično skorjo in amigdalo.
• 2.Cerebralni kortikalni vestibularni in interoceptivni procesijski sistem, prek katerega naj bi vestibularni dražljaji bili povezani z zavednimi senzoričnimi in kognitivnimi procesi.
• 3.Povezava raphe jeder z vestibularnim sistemom, kjer poteka predvsem prek serotonergičnih pa tudi dopaminergičnih poti regulacija kognitivnih, afektivnih in avtonomnih odzivov.
• 4.Coerulo-vestibularno mrežje z noradrenergičnimi projekcijami ter sočasnim vplivom na simptome anksioznosti.
• 5.Nekatera višja kortikalna območja, ki so povezana z limbičnim sistemom in talamusom ter prevajajo kognitivne odzive na prejete vestibularne dražljaje.
• 6.Kortikalne projekcije iz limbične skorje v možgansko deblo, ki sprožijo druge avtonomne odzive, povezane z omotico ali vrtoglavico ter anksioznostjo.

KRONIČNA SUBJEKTIVNA VRTOGLAVICA

V nadaljevanju prispevka podrobneje predstavljamo kronično subjektivno vrtoglavico (KSV) (Chronic subjective dizziness), ki je integrativni model kronične omotice, nastalo na stičišču med nevrologijo in psihiatrijo (1, 4). Sindrom so opredelili leta 2004 na kliniki Mayo, zato da bi izboljšali in posodobili koncept fobičnega posturalnega vertiga (FPV), katerega je leta 1994 vpeljal Brandt s sod. in že takrat ovrgel izključno psihiatrično etiologijo nastanka te motnje, kar so potrdile tudi nekatere raziskave v prihodnjih letih (1).

Definicija KSV vključuje naslednje kriterije:

• 1.Vztrajno subjektivno nestabilnost ali omotico (nevertiginozne senzacije), prisotne večino dni vsaj 3 mesece. Simptomi so običajno opisani kot občutek:
  • -zibanja, nihanja,
  • -premikanja ali valovanja tal,
  • -prelahke ali težke, polne glave,
  • -vrtenja v glavi, brez občutkov gibanja ali vrtenja okolice,
  • -disociacije iz okolice.
• 2.Vztrajno povečana občutljivost za lastno gibanje, neodvisno od smeri, ali za gibanje predmetov v neposredni okolici; stanje traja vsaj 3 mesece.
• 3.Vidna omotica (oziroma vidna vrtoglavica), to je poslabšanje simptomov v situaciji s kompleksnimi vidnimi dražljaji (na primer v nakupovalnem centru, pred izložbo) ali med izvajanjem zapletenih in natančnih del, ki zahtevajo dober vid (4, 8).

Opisani primarni simptomi kronične subjektivne vrtoglavice so pretežno podobni opisanim pri njeni fobični posturalni obliki. Za razliko od slednje pa psihiatrična in vedenjska simptomatika ni več v sestavu sindroma v ožjem pomenu, temveč šteje za predisponirajoče dejavnike in sočasne bolezenske motnje. Dejanskih podatkov o pojavnosti kronične subjektivne vrtoglavice v literaturi še ni na voljo (4). Motnja tipično poteka kronično neprogresivno in traja v povprečju 4,5 let, vzorec pojavljanja simptomov je značilno nihajoč, spontane remisije pa so redke. Njen začetek je običajno nenaden in v približno 25 % sledi vestibularni motnji, še večkrat periferni, od katerih sta najpogostnejši benigni paroksizmalni pozicijski vertigo in vestibularni nevritis. Med drugimi pogostnejšimi sprožilnimi dejavniki so znani še panični napadi, predvsem pri mlajših ljudeh (15 do 20 %), napadi v sklopu epizodičnih vestibularnih motenj, kot na primer pri vestibularni migreni (pogosteje pri ženskah, 15 do 20 %), po blagi poškodbi glave (pretresu možganov, nihajni poškodbe; pogosteje pri moških, 10 do 15 %), generalizirani anksioznosti (15 %) in disavtonomijah (7 %). Med dodatne vzroke spadajo še motnje srčnega ritma (približno 2 %) ter neželeni učinki določenih zdravil. Motnja običajno nastane nenadoma, lahko že po enkratnem dogodku, na primer po napadu vestibularnega nevritisa, lahko pa tudi v sklopu ponavljajočih se napadov vestibularne migrene ali paničnih napadov. Za primarne simptome, ki so nevertiginozni, velja, da so značilno posturalni in ne ortostatski ali pozicijski; okrepijo se med hojo ali stoje, odsotni ali minimalno prisotni so med ležanjem, vztrajajo pa lahko od nekaj ur do več dni (4).

Med kliničnim pregledom običajno ne zasledimo znakov motnje ravnotežja. S preiskavami vestibularnih funkcij in preostalimi diagnostičnimi postopki pogosto dodatno ne odkrijemo odstopanj od normale oziroma so le-ta minimalna in nespecifična. Vendar lahko potrdimo obstoj nekaterih drugih nevrootoloških motenj, sedanjih ali preteklih, ki pa ne razložijo v celoti aktualne klinične slike. Na podlagi trenutnih raziskav je znano, da je motnja pogosto sočasna s številnimi drugimi, vključno z že omenjenimi sprožilnimi boleznimi in nekaterimi drugimi stanji, ki so lahko kronična ali ponavljajoča se, kot je na primer Ménièrova bolezen. To pomeni, da vrtoglavica sama po sebi ni del kronične subjektivne vrtoglavice, lahko pa je pridruženi simptom v sklopu omenjenih sočasnih bolezenskih motenj, kar se kaže kot epizodična vrtoglavica, nacepljena na kronično omotico ali občutek nestabilnosti (1, 4).

Simptome akutnega napada vestibularnih težav pogosteje spremlja visoka stopnja anksioznosti in povečanega spremljanja znakov ter zaskrbljenosti zaradi njihovih morebitnih posledic. Vse to pa osnovno simptomatiko le še poslabša (6). Z drugimi besedami, določena osebnostna tipičnost oziroma prisotnost anksiozne motnje pomembno povečata možnost za nastanek kronične subjektivne vrtoglavice po akutnem vestibularnem dogodku. V tem primeru je tudi potek motnje bolj kroničen. Tako so doslej prepoznali napovedne dejavnike za transformacijo akutne omotice oziroma vrtoglavice v kronične simptome, kot so: visoka stopnja anksioznosti pri dogodku, pretirano posvečanje pozornosti vestibularnim simptomom in katastrofično razmišljanje o možnih posledicah stanja. Depresivna ali anksiozna motnja pa je pogosten dolgoročni zaplet kronične subjektivne vrtoglavice (1, 4, 5).

Diagnosticiranje in zdravljenje kronične subjektivne vrtoglavice

Diagnozo kronične subjektivne vrtoglavice postavimo na podlagi anamneze značilnih posturalnih simptomov in sprožilnih dejavnikov. Klinični pregled, laboratorijski izvidi in slikovne preiskave za njeno postavitev niso potrebni, v poštev pridejo le pri prepoznavanju komorbidnih stanj in morebitnih drugih bolezni znotraj diferencialne diagnoze. Najpogostnejša stanja, ki se lahko kažejo s podobno klinično sliko, so vestibularna migrena, ortostatski tremor, obojestranska vestibulopatija, periferna nevropatija, vestibularna paroksizmija, perilimfna fistula, epizodična ataksija, različne nevrodegenerativne bolezni (na primer spinocerebelarna ataksija, multipla sistemska atrofija), centralni vestibularni sindromi, blaga travmatična možganska poškodba ter avtonomna disregulacija (najpogosteje vazovagalna sinkopa in sindrom posturalne ortostatske tahikardije) (4). Po podatkih iz literature je kronična subjektivna vrtoglavica prisotna pri 30 % bolnikov z vestibularno migreno, kjer moramo biti pozorni na vztrajno simptomatiko v interiktalnem obdobju med napadi vrtoglavice (4, 8). Za razliko od nekaterih drugih stanj se pri bolnikih simptomi kronične subjektivne omotice lahko poslabšajo tudi med mirovanjem, lahko že zaradi dražljajev, ki jih povzroča gibanje predmetov v okolici, ali kompleksnih vidnih dražljajev (4). Po poškodbi glave (na primer pri postkomocijskem sindromu) se simptomatika kronične subjektivne vrtoglavice razvije najpozneje v nekaj dneh. V nasprotju z njo so nekatera druga nevrološka stanja navadno napredujoča in se kažejo z nekaterimi tipičnimi simptomi in znaki. Kot smo že omenili, pri kronični subjektivni vrtoglavici med kliničnim pregledom običajno ne odkrijemo odstopov ali pa le minimalne in nespecifične.
Glavni simptom pri kopenski vrtoglavosti (mal de débarquement) je občutek zibanja, ki se razvije po izkrcanju po nekajurnem potovanju z ladjo, vlakom, letalom ipd. Njeni simptomi lahko trajajo do nekaj dni, najizrazitejši so v mirovanju in lahko med gibanjem celo minejo, kar pa je v nasprotju s kronično subjektivno vrtoglavico (4). Pri konverzivni motnji (prej poimenovani 'histerija') se lahko pojavijo simptomi ali znaki ali oboji, ki se lahko nanašajo na katerikoli del senzoričnega ali motoričnega sistema in zanje ne obstaja organska podlaga. Pogostejša je pri mladih, predvsem pri ljudeh iz nižjih socialnoekonomskih slojev, ter pri ženskah, vendar tudi kadarkoli in pri komerkoli. Simptomatika se najpogosteje kaže kot psevdoparaliza, parestezije, neepileptični krči ali napadi, motnje hoje ali gibanja in različne senzorične motnje; možni so tudi netipični in celo bizarni simptomi. Klinična slika se običajno začne nenadno, tudi dramatično. Značilna, skoraj diagnostična je prisotnost ravnodušja (la belle indifference), ki izraža navidezno pomanjkanje oziroma odsotnost bolnikove zaskrbljenosti do prisotnih težav. Te se običajno razvijejo po določenem psihosocialnem hudem dogodku, sprva lahko tudi stresno neprepoznanem, ki pa pri posamezniku izzove določen psihološki konflikt (2, 4).
Pri somatizacijski motnji bolniki pogosto navajajo občutke omotice, vrtoglavice ali nestabilnosti ali oboje, vendar ti simptomi večinoma sočasno obstajajo s preostalimi somatskimi težavami in kot celota ne tvorijo značilnega vzorca kot pri kronični subjektivni vrtoglavici (4).

Po podatkih iz literature večja sistematična in randomizirana raziskava o zdravljenju kronične subjektivne vrtoglavice zaenkrat še ni bila izvedena, opravili pa so že več manjših, ki so zajele posamezne oblike njenega zdravljenja. V ta namen uporabljajo antidepresive, vestibularno in ravnotežno rehabilitacijsko fizioterapijo ter kognitivno vedenjsko psihoterapijo. Podatki kažejo, da le redko zadošča samo ena oblika, običajno so za uspešno zdravljenje potrebne kombinacije, zato je za zdravljenje kronične subjektivne vrtoglavice priporočljiva skupinska obravnava (4, 9). Na voljo je največ podatkov kliničnih raziskav s področja antidepresivov, in sicer o skupini selektivnih zaviralcev privzema serotonina (SSRI) ter venlafaksina iz skupine zaviralcev privzema serotinina in noradrenalina (SNRI). O tem je dokončanih vsaj pet kliničnih raziskav v ZDA in na Japonskem, ki so zajele bolnike s kronično omotico ali vrtoglavico. Poročajo o upadu primarnih simptomov kronične subjektivne vrtoglavice za vsaj polovico pri 60 do 70 % vseh bolnikov, ki so bili vključeni v raziskave, in pri več kot 80 % vseh bolnikov po 8 do 12 tednih zdravljenja z antidepresivom. Benzodiazepini in vestibularni zaviralci pa se po podatkih teh raziskav niso izkazali za učinkovito zdravljenje kronične subjektivne vrtoglavice. Če pri bolnikih prvi antidepresiv ni učinkovit, je smiselna zamenjava z drugim iz skupine SSRI, po dveh neuspešnih poskusih pa pride v poštev uvedba venlafaksina iz skupine SNRI (1, 4, 9). Enakovredno uveljavljena in dokazano učinkovita oblika zdravljenja te vrtoglavice je tudi vestibularna in ravnotežna rehabilitacijska fizioterapija (v preteklosti imenovana habituacijska terapija), ki učinek doseže z desenzitizacijo in spodbujanjem kompenzacije perifernih ali centralnih vestibularnih izpadov. Učinek terapije se pokaže z zmanjšanjem simptomov, ki je uspešno doseženo pri 60 do 80 % bolnikov. Zanjo velja enako priporočilo kot za uporabo antidepresivov, in sicer, da sta potrebna počasno uvajanje in postopno, a vztrajno nadaljevanje zdravljenja. Polni terapevtični učinek je običajno dosežen po 3 do 6 mesecih (4, 9). V zdravljenju kronične subjektivne vrtoglavice dodatno uporabljamo še kognitivno vedenjsko terapijo, katero pa vsaj zaenkrat različni podatki kliničnih raziskav najpogosteje opisujejo kot zgolj prehodno učinkovito.

SPOROČILO ZA DOMOV

Psihogeno vrtoglavico ima pomemben delež bolnikov z izolirano vrtoglavico. Kronično subjektivno vrtoglavico lahko ugotovimo na podlagi kliničnih kriterijev in se tako izognemo nepotrebnim preiskavam in obiskom pri drugih specialistih. Vedno moramo misliti tudi na komorbidna stanja, kot sta depresija in anksioznost.

LITERATURA

• 1.Staab JP. Chronic dizziness: the interface between psychiatry and neuro-otology. Curr Opin Neurol, 2006; 19: 41-48.
• 2.Honaker JA, Gilbert JM, Staab JP. Chronic subjective dizziness (CSD) vs. conversion disorder: discussion of clinical findings and rehabilitation. Special Education and Communication Disorders Faculty Publications, 2009; Paper 21.
• 3.Balaban CD, Jacob RG. Background and history of the interface between anxiety and vertigo. Anxiety Disorders, 2001; 15: 27-51.
• 4.Staab JP. Chronic subjective dizziness. Continuum Lifelong Learning Neurol, 2012; 18: 1118-41.
• 5.Shah H, Mukherjee S. Psychogenic vertigo. Otorhinolaryngology Clinics: An International Journal, 2012; 4: 77-80.
• 6.Honaker JA, Gilbert JM, Shepard NT, Blum DJ, Staab JP. Adverse effects of health anxiety on management of a patient with benign paroxysmal positional vertigo, vestibular migraine and chronic subjective dizziness. Am J Otolaryngol, 2013 (v tisku).
• 7.Kurre A, Straumann D, van Gool CJ, Gloor-Juzi T, Bastiaenen CH. Gender differences in patients with dizziness and unsteadiness regarding self-perceived disability, anxiety, depression and it's associations. BMC Ear Nose Throat Disord, 2012; 12: 2.
• 8.Neff BA, Staab JP, Eggers SD. Auditory and Vestibular Symptoms and Chronic Subjective Dizziness in Patients With Ménières Disease, Vestibular Migraine, and Ménières Disease With Concomitant Vestibular Migraine. Otol Neurotol, 2012; 33: 1235-44.
• 9.Bronstein AM, Lempert T, Seemungal BM. Chronic dizziness – a practical approach. Pract Neurol, 2010; 10: 129-39.
• 10.Holmberg J, Karlberg M, Harlacher U, Magnusson M. One – year follow – of cognitive behavioral therapy for phobic postural vertigo. J Neurol, 2007; 254: 1189-92.